脑动静脉畸形的术前评估

　　在过去几年中，脑动静脉畸形（AVM）的治疗和管理取得了进展。虽然外科切除仍然是选定患者较确定的治疗选择，但血管内和放射外科技术都已被添加到可用于治疗这些病变的策略中。这些治疗方式可以单独使用，也可以多种方式联合使用。那么对于脑动静脉畸形的手术治疗术前如何评估呢？

　　治疗前评估

　　无创技术

　　脑动静脉畸形可以通过多种诊断方式进行可视化，包括计算机断层扫描、计算机断层扫描血管造影术、磁共振成像和磁共振血管造影术。非对比CT扫描灵敏度低，但能评估急性出血。在非对比扫描中经常可以看到明显的引流静脉。CTA提供了AVM内重要的血管细节，包括供血动脉的扩张、充血的皮质静脉或相关动脉瘤的存在。然而，它提供了较低的周围脑结构的定义，磁共振成像和磁共振血管成像可以更好地显示。核磁共振成像通过T1和T2成像显示血流空洞来表征动静脉畸形，偶尔有含铁血黄素沉积提示先前有出血。在动静脉畸形的术前评估中，为了了解大脑与血管畸形的解剖和功能关系，还使用了其他的方法。

　　功能磁共振成像

　　功能性磁共振成像量化了功能性皮质刺激后血流和容量增加引起的氧合血红蛋白浓度的局部增加。这些图像使临床医生能够认识到动静脉畸形与有功能的大脑结构的关系，以及阐明继发于AVM的皮质重组。这一信息可能有助于术前计划和患者咨询，因为在某种程度上，它可以评估患者治疗后缺陷的发展。

　　扩散张量成像

　　扩散张量成像是一项正在发展的技术，它能够在体内显示多个白质束及其与AVM的关系。使用这些信息有助于将治疗风险降至较低，并为患者确定较佳治疗方式。

　　入侵技术

　　激发注射测试(瓦达测验)

　　在AVM栓塞之前，国际反兴奋剂机构可以对选择性供血血管进行检测。已经在病变内或远离病变的血管上进行了戊巴比妥钠或异丙酚注射。这种药理学试验有助于评估阻塞饲养血管的效果。由于半衰期短，它们的影响迅速消失。这种评估有助于防止栓塞蒂可能导致局部神经功能缺损。这种术前功能评估在不能进行选择性鼻内微导管置入时是有帮助的，并且担心邻近正常脑的血管可能受损。

　　血管造影术

　　血管造影仍然是定义AVM动脉和静脉解剖的金标准。血管构筑的这种分析有助于评估出血的风险和选择AVM的较佳治疗方法。AVM的血管造影特征包括主要动脉供血者的识别、AVM的大小、病灶的形状(致密型与弥漫型，没有清晰的边界将病灶与邻近的大脑分开)、引流模式(皮质静脉的浅引流、通过深静脉系统的深引流或邻近硬脑膜窦)和流出特征(存在狭窄或窦血栓形成的限制)。动静脉畸形的解剖特征，如深静脉位置、深静脉引流模式、单根引流静脉的存在、静脉狭窄、功能定位和小直径，都与出血或神经功能缺损的风险增加有关。

　　血管造影术有助于阐明相关动脉瘤的存在。这些动脉瘤按以下分类它们的位置(即供血动脉、鼻内动脉、威利斯环或静脉)。大约7%到41%的动静脉畸形患者存在相关动脉瘤。评估伴有动脉瘤的动静脉畸形出血风险的研究显示了相互矛盾的结果。哥伦比亚研究小组2007年的一项研究描述了前瞻性收集的出血风险因素，这些因素仅限于较初AVM诊断和开始治疗之间的时期，计算了622名患者的年出血率。在该组的模型中，相关的鼻内或供血动脉瘤的存在对出血率没有影响。然而，其他研究已经将颅内动脉瘤列为动静脉畸形出血的重要危险因素，动脉瘤的增大与出血风险的增加有关。这些动脉瘤暴露在与AVM动脉成分相同的腔内压力下。因此，AVM栓塞后的任何压力变化都可能导致相关动脉瘤破裂。因此，供应鼻内动脉瘤的血管应及早识别和治疗，以降低出血风险。

　　血管造影术进一步评估假性动脉瘤(假性动脉瘤)的存在，假性动脉瘤可能在先前破裂的动静脉畸形中形成。这些不规则形状的腔具有异常结构的血管壁，并且由于固有的弱点，通常位于动脉和静脉接触的点。以前的AVM破裂是未来出血的独自评估因素，认识到出血后假性动脉瘤的形成有助于降低未来出血的风险。

　　血管造影评估时，有时在病灶处发现AVM相关动静脉瘘。这些高流量动静脉瘘的存在增加了术中和术后并发症的风险，包括出血。这些动静脉瘘的血管内治疗有助于减少这种并发症的机会。减少通过AVF的血流也有助于减少对动静脉畸形的静脉引流、脑静脉、硬脑膜窦或肺循环进行不希望的栓塞的机会。

　　需考虑出血后的成像时间。出血后立即进行血管造影会导致假阴性，继发于血肿压迫病灶。因此，出血后3个月进行的晚期血管造影仍然是检测AVM的金标准。

　　脑动静脉畸形应该选择什么手术？

　　对于AVMs，不管出血没出血，都要采取治疗。那么，脑动静脉畸形应该选择什么手术好呢?对于脑动静脉畸形目前常用的手术便是显微外科手术了。开颅显微外科切除术是一种常见的AVMs治疗方法，其主要目的是完全治愈：顺利和完全切除AVMs以消除与其潜在破裂相关的残疾和死亡风险。这种治疗方法的步骤包括：(1)开颅获得AVMs的充分暴露，包括其供血动脉和引流静脉;(2)分离并孤立供血动脉：(3)围绕畸形血管团分离相邻脑实质和周围神经血管结构;(4)切断引流静脉;(5)关闭切口。

　　在过去，单纯的脑动静脉畸形显微外科手术存在多种问题，比如手术的顺利性、手术视野、切除率等等。随着近年来，各种辅助手段的应用合适提高了AVMs手术的顺利性和合适性。功能MRI和弥散张量成像示踪技术被用来准确定位邻近AVMs的语言皮质功能区和关键白质纤维传导束，这些信息可用于好转患者选择和指导手术入路以使术后神经功能缺损的意外降至更少。立体定向神经导航技术的运用使得切口更小、定位更精确、手术入路更合适。该技术通过术前CT或MRI获得的基准坐标系统在术中进行定量空间融合，指导术者实时暴露和定位AVMs及其周围的神经血管结构。如下文详细描述的那样，血管内栓塞常常被用于提高开颅手术的顺利性，扩大AVMs潜在间隙以便能顺利手术摘除。术前栓塞的主要目的包括闭塞供血动脉(是那些在手术切除早期无法暴露的血管)，减少血流或畸形血管团体积以允许更顺利的手术摘除，以及处理那些血管造影高危特征，包括供血动脉和畸形血管团内动脉瘤。术中血管造影，包括DSA、吲哚箐绿血管造影、荧光素血管造影，已被用来指导AVMs手术治疗。术中DSA的主要目的是用来验证畸形血管团是否被完全切除，而术中荧光素或吲哚箐绿血管造影的主要用途是显现AVMs血管构筑，包括区分供血动脉与动脉化的引流静脉。总之，采取这些手术辅助手段可能会好转患者选择、减少手术并发症并促进患者恢复，尽管这些优越性难以在临床研究中获得明确定论。

　　脑动静脉畸形手术治疗相对于其他治疗方式，显微外科切除术的主要优势在于完全消除率较高、即刻消除出血风险以及其长期稳定性;但是也有着比较明显的缺点，如果医生的经验不够丰富，做的手术数量并不多，可能会让手术创伤大，并且有相关神经功能缺损风险。但是在经验丰富和技术高超的医生手术下，患者创伤会明显减小。目前国际上，INC国际神经外科医生集团成员、美国更佳医生Michael T.Lawton教授对脑动静畸形手术是有研究和擅长的，拥有4400余例脑动脉瘤、800余例动静脉畸形和1000余例海绵状畸形患者的成功治疗经验，经他手术的脑动静脉畸形一般创伤小，并且没有相关的神经功能缺损等后遗症。并且Michael T.Lawton教授参加INC举办的中外神经外科学术交流大会时，也交流了他在脑血管疾病的治疗经验，推动了中外神经外科的发展。