宽颈动脉瘤：夹闭还是栓塞？

　　针对脑动脉瘤患者，特别是宽颈动脉瘤类型，临床医生与患者常需面对一项关键决策：是选择微创的血管内栓塞技术，还是接受开颅显微手术夹闭？这一治疗策略的争议已持续多年。

　　本期内容，我们将借助INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员Volker Seifert教授及其团队发表的研究《Short- and midterm outcome of ruptured and unruptured intracerebral wide-necked aneurysms with microsurgical treatment》，具体分析显微外科夹闭治疗宽颈动脉瘤的临床疗效。

宽颈动脉瘤定义解析

　　宽颈动脉瘤特指瘤颈宽度大于或等于4毫米的动脉瘤类型。因其形态结构复杂，临床治疗难度较高，常被归类为“复杂动脉瘤”。宽颈动脉瘤的形态可类比为底座宽大的蘑菇，此种结构导致弹簧圈在瘤腔内难以实现稳定驻留，易发生“逃逸”现象，因此对血管内栓塞技术的实施提出了更为严峻的挑战。那么，传统的“开颅夹闭”手术方法，在处理此类动脉瘤时是否仍具备优势？

　　Seifert教授团队开展了一项回顾性研究，分析了其医疗中心十年间（2007年至2017年）的手术数据。研究共纳入805例动脉瘤患者，其中287例（占比35.7%）被诊断为宽颈动脉瘤，具体包括：

• 　　破裂宽颈动脉瘤：139例

• 　　未破裂宽颈动脉瘤：148例

  　　所有入组患者均接受了显微外科夹闭治疗。术后第7天通过数字减影血管造影评估动脉瘤闭塞效果，并进行平均18至22个月的中期随访。

核心发现一：夹闭效果显著且持久稳定

　　研究结果表明，无论是对于已破裂还是未破裂的宽颈动脉瘤，显微外科夹闭均能实现较高的完全闭塞率（依据Raymond-Roy分级标准）：

• 　　破裂宽颈动脉瘤完全闭塞率：73.4%

• 　　未破裂宽颈动脉瘤完全闭塞率：75.6%

  　　这意味着超过七成的患者可通过一次手术实现动脉瘤的完全根治。其余约四分之一的病例可能存在轻微的“瘤颈残留”，但动脉瘤主体已得到处理，血流对瘤壁的冲击压力已显著降低。

　　更令人鼓舞的是中期随访结果（平均随访18-22个月）。这些经过夹闭处理的动脉瘤（包括完全闭塞及存在残留者）表现出极高的稳定性。动脉瘤残留灶再生长或扩大的风险极低，甚至低于患者其他部位出现新生动脉瘤（即“新生动脉瘤”）的风险。随访期间，仅发现一例残留灶出现轻微生长，且未需再次干预治疗。总体再次治疗率低于1%。这一发现有效消除了关于“夹闭后残留是否会迅速增大”的常见临床顾虑。

核心发现二：总体并发症发生率可接受，安全性良好

　　在任何外科干预中，安全性始终是首要考量。该研究报告的总体手术相关并发症发生率为11.5%。对此数据需进行理性解读：

1. 　　并发症定义涵盖影像学发现：并发症不仅包括导致明显神经功能缺损的临床事件，也包含了仅在计算机断层扫描上可见、但未引发临床症状的轻微脑损伤或少量硬膜外血肿。换言之，许多被记录的“并发症”并未对患者的实际康复进程产生实质性影响。

2. 　　术中破裂风险可控：宽颈动脉瘤手术中，动脉瘤在分离过程中发生破裂的风险相对较高（本研究破裂组发生率为7.2%）。然而，在现代显微外科技术支持下，此类情况通常能够被迅速有效地控制。本研究中所有术中破裂事件均被成功处理，未导致灾难性后果。

   　　对于未破裂动脉瘤患者而言，手术安全性更高，其并发症发生率为8.1%，且无患者因手术相关问题而需要接受再次开颅手术。

导致术后残留的相关因素分析

　　研究识别出以下与术后动脉瘤残留相关的潜在因素：

• 　　动脉瘤形态复杂：非典型、非垂直生长的复杂构型动脉瘤，对夹闭方案的设计与实施提出了更高要求。

• 　　患者入院时病情危重：特别是伴有早期脑积水的破裂动脉瘤患者，通常提示蛛网膜下腔出血量较大、病情更为严重。此类情况下，动脉瘤及周围血管结构常伴有明显水肿与粘连，可能影响术野的完美暴露与夹闭的精准实施。

与血管内治疗技术的对比分析

　　近年来，血管内介入技术取得了飞速发展，例如WEB囊内扰流装置、支架辅助栓塞等技术不断涌现。然而，其在实现动脉瘤完全闭塞方面，其效率仍不及显微外科手术：

• 　　WEB囊内扰流装置：文献报道的完全闭塞率约为52%至56%。

• 　　显微外科夹闭：本研究中完全闭塞率达到74%至75%。

  　　显微外科夹闭在实现血管完全、持久性闭塞方面展现出明显优势，其长期再通率与再次治疗率显著低于血管内栓塞技术。当然，必须承认血管内技术仍在持续进步，诸如支架辅助、球囊辅助、血流导向装置及WEB装置等，为宽颈动脉瘤的治疗提供了更多微创选择。每种技术均具备其特定的适应症与各自的优缺点。

　　本研究的重要意义在于，它通过详实的数据证实：显微外科夹闭仍然是治疗宽颈动脉瘤的一种极为有效且可靠的方法，尤其适用于追求高治愈率、低长期再干预风险的患者群体。

　　需要明确的是，临床治疗不存在“最佳”方案，只有“最合适”的方案。针对宽颈动脉瘤的治疗决策，尤其需要神经外科、神经介入科医生组成的多学科团队进行深入、全面的评估。团队将综合考量动脉瘤的具体位置、形态、大小，患者的年龄、全身健康状况、个人意愿，以及医疗中心的技术专长，最终制定出个体化的治疗方案。
 

参考文献：Seifert V, Dubinski D, et al. Short- and midterm outcome of ruptured and unruptured intracerebral wide-necked aneurysms with microsurgical treatment. Sci Rep. 2021;11(1):4982.