脑膜瘤是怎么引起的？脑膜瘤好治吗？

　　在许多方面，脑膜瘤是神经外科的灵魂。脑膜瘤治疗的进展反映了神经外科的进展，充分利用神经外科的进展改进脑膜瘤的治疗。一份关于脑膜瘤及其手术治疗的历史记录强调，“脑膜瘤以过度增生的形式在史前时期的人类头骨上留下了它们的印记”。1938年，Cushing和Eisenhardt发表了脑膜瘤的分类、区域行为、生活史和手术结果，其中详细报道了1903年至1932年间313例患者的病例。从那时起，人们对脑膜瘤的兴趣就没有降低过。1922年，库欣写道:“今天，在整个手术领域中，没有什么比成功切除脑膜瘤并随后功能完全恢复更令人欣慰的了。”这句话在80多年后仍然适用。

　　脑膜瘤通常为球状、囊状肿瘤。它们附着在硬脑膜上，在不侵犯硬脑膜的情况下对大脑进行压缩。虽然侵犯硬脑膜和硬脑膜窦是常见的，但脑膜瘤通常很容易与软脑膜分离。然而，卵裂面可能并不包括整个肿瘤表面。脑膜瘤也可表现为肿瘤鞘变平，呈骨下形态。这种所谓的脑膜瘤在蝶骨区更为常见。脑膜瘤很少发生在硬膜附着不明显的部位(如脑室、脑实质内)。

　　脑膜瘤是怎么引起的？

　　创伤

　　1922年，库欣写道:“根据间接证据，我们很容易假设损伤已造成脑膜瘀伤并导致物外渗，以帮助吸收局部细胞团簇，使其处于一种病态的活动状态。”1938年，他和艾森哈特重申，“在我们所见过的全部颅内肿瘤中，脑膜瘤的创伤发生率特别高。”几乎有三分之一的人记录在案。此外，打击对随后的增长轨迹的直接关系往往是如此精确，以致于不可避免地涉及到一个病因因素的结论。几位调查人员报告了几年前发生在颅骨骨折下方的脑膜瘤。1928年，Reinhardt48描述了一个脑膜瘤，其中包含一根金属线，20年前的一次锅炉爆炸将金属线插入了病人的头骨。Preston-Martin和associates49发现脑膜瘤患者对脑外伤的回忆明显高于相应的对照组。50 Barnett和他的同事在回顾脑膜瘤和脑外伤之间的关系时总结道:“这表明脑膜损伤导致的异物植入或肉芽肿反应是一小部分患者脑膜瘤的发病原因。另一项针对228,055名患者的人群研究指出，“结果表明，头部创伤较多会导致在随后的15年里罹患脑瘤的总体风险小幅增加。”这些措辞谨慎的结论可以被解释为缺乏因果关系的明确证据。即使创伤可能在脑膜瘤的发展中起作用，我们也不应被人类固有的倾向所左右，即认为难忘的前事具有因果关系。

　　病毒

　　一些研究人员已经研究了可能导致脑膜瘤的病毒病因。Inoue-Melnick病毒(IMV)，一种与亚急性脊髓视神经病变相关的DNA病毒。在Inoue报道的工作中，IMV从7个脑膜瘤来源的细胞培养物中分离出6个，但没有从其他6个脑瘤细胞培养物中分离出。在健康的日本成年人中，IMV抗体的患病率为17.3%。26例脑膜瘤患者中，IMV抗体阳性22例(84.6%)。然而，Rachlin和Rosenblum53在回顾这一课题的基础上指出，“尽管有强有力的生化证据表明DNA肿瘤病毒与人类脑膜瘤有关，但病毒在肿瘤发展中的作用仍未确定。”

　　辐照

　　1953年，Mann和他的同事一次报道了由辐射引起的脑膜瘤。患者为6岁女童，切除视神经胶质瘤6500 rad。4年后在放射治疗领域诊断出脑膜瘤。毫无疑问，辐射损伤是脑膜瘤发生的一个因素。1909年，亚当森描述了一种头皮辐射治疗头癣(癣)的方案。这种方法被称为“Kienbock-Adamson技术”，头皮放射出450至850 rad，大脑表面放射出70至175 rad。从1900年到1960年灰黄霉素被引入，该协议被广泛使用。Modan和同事55对1.1万名儿童进行了统计分析，发现脑膜瘤在受辐射的患者中比对照组常见4倍。虽然一般人口的平均诊断年龄为58岁，但低剂量辐射组为45岁，高剂量辐射组为31岁。尽管在一般人群中，女性在颅内脑膜瘤中的优势在放射治疗组中不那么明显(甚至可能相反)，但这种模式可能是由放射治疗的头癣患者人群中固有的偏见造成的。在接受大剂量放疗的患者中也有报道发生辐射诱发的脑膜瘤。56脑膜瘤患者的发病年龄和放射诱发脑膜瘤的潜伏期与剂量有关。这些肿瘤的侵袭性更强，会复发，具有更高的组织病理学分级，并与复杂的细胞遗传异常相关，特别是涉及1p和6q。

图示：接受大剂量放疗的患者中发生辐射诱发的脑膜瘤

　　基因方面

　　在过去的十年中，脑膜瘤的遗传方面已经得到了深入的研究，但这项研究的较后一章仍有待撰写。脑膜瘤的详细遗传学超出了本章的讨论范围，但可以简要地总结大多数研究人员同意的发现。22号染色体长臂的遗传改变在脑膜瘤的发生中起着重要作用。在多达50%的脑膜瘤患者中观察到22号染色体的单体。脑膜瘤的染色体区位于22号染色体长臂的中央，呈22q12.3-qter带。这个区域也含有2型神经纤维瘤病(NF2)肿瘤控制基因。这个地区还港口姐姐,血小板源生长因子(PDGF)-β轨迹同源的SIS致癌基因。脑膜瘤可由位于22号染色体长臂上的抑癌基因或SIS致癌基因突变引起。脑膜瘤的抑癌基因是否与NF2抑癌基因相同或不同，仍有争议。然而，有证据表明，22号染色体上的其他基因改变可能导致脑膜瘤。随着横纹肌样脑膜瘤在WHO分类中的增加，需要注意的是，一个涉及横纹肌样脑膜瘤发病机制的基因(INI1[SMARCB1/hSNF5]基因)在一个脑膜瘤亚群中也发生了突变。INI1基因可能是22号染色体上的二个抑癌基因，对脑膜瘤的发生起重要作用。

　　脑膜瘤好治吗？脑膜瘤手术治疗及肿瘤复发

　　脑膜瘤合适的治疗方法是手术切除。切除越完全，复发的机会越小。

　　1957年，Simpson提出了手术切除脑膜瘤的5级分类。I级的复发率约为10%;二级复发率是这个的两倍。可以理解，在较高的辛普森分级中，复发率更高。附加的2厘米硬脑膜边缘被标记为0级切除。在一项研究中，达到0级切除的凸性脑膜瘤患者没有复发;平均随访5年8个月。1992年Kobayashi和associates93从显微外科的角度修订了Simpson分级系统，引入了基于显微切除范围的分类系统。

图示：现国际通行的Simpson分级评估脑膜瘤复发的关系

　　脑膜瘤的解剖位置影响其复发率。较难完全切除的肿瘤，如蝶骨翼的脑膜瘤，则更容易复发。侵犯硬膜窦的脑膜瘤，如窦旁脑膜瘤，有很高的复发率。脑膜瘤的复发率因系列而异;蝶骨翼型脑膜瘤的复发率较高(>20%)，其次为枕旁脑膜瘤(8%-24%)。凸性和鞍上脑膜瘤的复发率为5%至10%。

　　虽然轮廓清晰的脑膜瘤可以被完全切除，但向硬膜下空间呈平面延伸的脑膜瘤(10%的脑膜瘤)很难被完全切除，空斑脑膜瘤也是如此。脑膜瘤具有侵袭性的病理特征，如硬脑膜侵犯或脑浸润，复发的风险增加。其他侵袭性特征包括乳头状或血管周型。预示侵袭性行为的细胞标准包括有丝分裂的存在、细胞增多、核多态性和局灶性坏死。有丝分裂指数高也是一个不祥之兆。在山崎及其同事发表的一篇有趣的文章中，对54例幕上凸性脑膜瘤患者在手术后至少3年或肿瘤复发前进行了检查。排除多发性脑膜瘤、神经纤维瘤病、非典型及间变性脑膜瘤患者。全部患者均行Simpson I级切除。统计分析复发与以下因素的相关性:年龄、性别、肿瘤体积、肿瘤形态、骨改变、脑水肿、血管供应、组织学亚型、MIB-1标记指数、血管内皮生长因子(VEGF)。VEGF高表达是较有用的复发评估因子，其次是高MIB-1标记指数。然而，Moller和Braendstrup发现增殖细胞核抗原和Ki-67作为良性脑膜瘤复发的评估因子价值不大。

　　Nakasu和coworkers96研究了101例全切除的脑膜瘤患者。术后随访至少5年(较长18年)或直到肿瘤复发。15例脑膜瘤在随访期间复发。多因素分析显示，只有肿瘤的形状是重要的;“成蘑菇状”和分叶状脑膜瘤比圆形脑膜瘤更容易复发。

　　经鼻神经内镜手术在颅底脑膜瘤手术中的应用

　　从历史上看，去除颅底脑膜瘤在技术上是困难的，并且需要广泛的颅底方法。随着医学技术的发展，外科医生开始以微创方式进行脑膜瘤肿瘤切除，较大限度地保护大脑或脊髓，为了避免并发症和大脑损伤，对于可以通过鼻子到达的颅底脑膜瘤，医生可以进行内镜经鼻手术。这种方法需要全身麻醉但是保持微创，这意味着它不需要打开头骨。这种方法涉及使用内镜，一个长而薄的发光管，上面装有一个微型摄像头，外科医生将内镜放入鼻腔中，从鼻内天然通道进入颅底，观察肿瘤和复杂的颅底结构，包括重要的神经和血管，尽可能多地移除脑膜瘤。

　　INC较擅长脑膜瘤手术切除的国际教授

　　INC是一个专注于神经外科领域的专家学术交流的国际神经外科医生集团，INC旗下国际神经外科顾问团（WANG，World Advisory Neurosurgical Group）是一个纯外籍的、聚集了国际神经外科不同细分领域专家的国际教授团，囊括了10多位来自德国、日本、法国、加拿大等欧美及日本等的国际神经外科教授。

　　INC国际神经外科顾问团成员中，较为擅长脑膜瘤大水平切除的国际教授包括国际脑膜瘤协会前主席、国际神经外科学院（WANS）院长美国William Couldwell教授；国际神经外科联合会(WFNS)教育委员会主席德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授、WFNS颅底手术委员会主席法国Sebastien Froelich教授等，其中Froelich教授是国际神经内镜领域的高手，也是神经内镜“筷子手法”的提出者。他们作为INC国际神经外科顾问团成员，致力于国内外神外学术技术交流的同时，也将为国内患者提供相关病情的远程咨询。