脑血管搭桥明明成功了，患者为何还是脑梗了？

　　慢性颅内动脉粥样硬化性狭窄闭塞性疾病（ICAD）患者在接受颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）直接搭桥手术后，尽管桥血管保持通畅且供血良好，部分患者仍可能在术后第3天左右新发脑梗死。这一现象在直觉上存在矛盾。

摘要

　　背景：颅外-颅内（EC-IC）旁路移植术旨在为特定脑血流量（CBF）降低的慢性颅内动脉粥样硬化性狭窄闭塞性疾病（ICAD）患者降低同侧脑梗死风险。然而，尽管旁路保持通畅且脑血流量改善，术后分水岭移位诱发缺血性卒中（WSIS）仍可能偶尔发生。本文报告了慢性ICAD患者接受颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥术后WSIS的发生率及特征。

　　为探究其成因，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术专家、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次教授领衔的研究团队，对2013年至2023年间接受颅外-颅内旁路移植术的ICAD患者术后出现此类反常梗死的典型病例进行了分析，旨在阐明该现象的临床特征。

研究背景解析

　　颅内动脉粥样硬化性狭窄闭塞性疾病（ICAD）是指脑内动脉因粥样硬化导致管腔狭窄甚至完全闭塞，进而引发脑部供血不足并增加脑梗死风险的一类常见脑血管疾病。

　　该研究共纳入158例患者（男性100例，女性58例），平均年龄为66.9岁。研究所采用的颅外-颅内旁路移植术具有严格的适应证标准：

• 　　患者年龄需满18岁。
• 　　术前改良Rankin量表（mRS）评分为0至2分。
• 　　存在颈内动脉或大脑中动脉M1段的重度狭窄或闭塞，并伴有症状性卒中或短暂性脑缺血发作。
• 　　单光子发射计算机断层扫描（SPECT）检查提示受累区域脑血流量与脑血管反应性下降，评估标准参照日本EC-IC旁路试验（JET）研究。

　　所有患者均接受了颞浅动脉-大脑中动脉双支搭桥手术。术中采用多普勒超声验证血管通畅度，术后通过磁共振成像（MRI）确认血流通畅情况，围手术期规范使用抗血小板药物。研究重点分析了术后分水岭移位诱发缺血性卒中的相关指标，并采用了适当的统计学方法检验差异。

关键研究发现

　　研究发现，慢性颅内动脉粥样硬化性狭窄闭塞性疾病患者在接受颅外-颅内旁路移植术后，尽管旁路血管保持通畅，但仍存在以下情况：

• 　　总体缺血并发症发生率为1.9%（3/158）。

• 　　所有缺血并发症均为分水岭移位诱发缺血性卒中（WSIS）。

• 　　在颈内动脉狭窄患者中，该并发症的发生率更高，达到20%（3/15）。

• 　　这些梗死事件均发生在术后第3天。

分水岭移位诱发缺血性卒中解析

　　分水岭移位诱发缺血性卒中，亦称为脑分水岭梗死。大脑内由不同血管负责不同区域的血液供应，此处所述的“分水岭”即指各血管供血区域的边缘地带。这些区域血供最为薄弱，因此最容易发生缺血性梗死。

　　分水岭移位现象的发生机制在于：尽管搭桥血管通畅良好，但旁路移植术建立的逆向血流可能导致原有的顺行血流减少，从而引发新移位的分水岭区域发生缺血性梗死。

潜在风险因素分析

　　发生分水岭移位的潜在诱因主要包括以下两点：

1. 高龄因素

　　老年患者的脑血管自主调节功能可能受损，侧支循环能力下降，且动脉僵硬度增加。这些因素均可降低机体对术后血流动力学改变的适应能力。

2. 围手术期抗血小板药物暂停使用

　　为预防术后出血，临床常规会暂停使用抗血小板药物5天。而术后第3天恰好是药物效应显著减弱的时间点，这可能促进了血栓的形成。

　　上述研究结果提示，鉴于颈内动脉狭窄与高龄可能增加术后分水岭移位诱发缺血性卒中的风险，在筛选适合接受颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术的患者时，需重点考量这些因素。
 

参考文献：Kawashima A, et al. Postoperative watershed shift induced ischemic stroke after direct revascularization surgery in chronic intracranial atherosclerotic stenoocclusive diseases; case series and literature review.