基底动脉瘤治疗的最好方法是什么？栓塞还是夹闭术好？

　　基底动脉瘤（BAAs）处理起来向来棘手。已经有随机对照试验指出，对破了口的动脉瘤来说，血管内弹簧圈栓塞的结局比开刀夹闭更好，这一点在后循环里表现得最突出。把这群试验结果直接套用到所有动脉瘤身上，结果就是这些年里血管内技术用得越来越多。眼下多数医疗中心治基底动脉瘤都偏向走血管内这条路。可还是有那么一批动脉瘤，靠现有的血管内手段没法安全地搞定——比如那些形状复杂、或者颈口太宽的，长了穿支或呈血泡样形态的，又或者瘤顶上发出重要血管的。

　　治BAAs这件事上，血管内和开刀这两手不是谁取代谁，而是互补的关系。两样都懂，才能为每个病人量身定做治疗策略，但这里头有个权衡：血管内胜在创伤小，手术则胜在管得久。为了让脑血管外科医生训练得全面，有组织的神经外科体系已经着手把神经血管内技术塞进培训课程里。起初不少人怀疑，不过研究证明，同一个医生完全能练就足够的本事，把开放手术和血管内手术都安全地做下来。

　　放到当下的脑血管外科环境里，有人会想当然地以为：既然一个医生两种本事都会，治BAAs时他几乎只会挑血管内技术用。可在一批由这种双修医生经手的病人里，开放显微手术到底用不用得上、用到了什么份上，这件事其实还没有定论。

案例分享

栓塞失败的基底动脉瘤再次手术图解

图片：图1 代表性的基底动脉瘤颞下入路手术图解，含术前血管造影、术中照片与术后数字减影血管造影系列

（a–c）长在鞍背下方、位置偏低的基底动脉顶端动脉瘤，用颞下入路能直接把瘤颈露出来；可换标准的眶颧翼点开颅，反倒让鞍背给挡住了。

（a、b）画个马蹄形切口往下翻瓣，做颞部开颅，特别留心用高速钻把贴着中颅窝底的颞骨磨平。

（c）把颞叶从中颅窝底牵开，基底动脉就露出来了。后交通动脉可以在P1-P2交界那里离断，帮着颈内动脉往内侧挪，不过这种情况很少真的需要。

（d–g）有一枚位置偏低、朝后突出的破裂基底动脉顶端动脉瘤，之前试过弹簧圈栓塞但没成，这组图就是它的代表影像。

（d、e）术前正位和侧位血管造影，白箭头指的就是那枚朝后突出的基底动脉顶端动脉瘤，这种不适合走眶颧翼点经侧裂的入路。

（f）术中照片里能看到瘤顶（星号标出）和第四对颅神经（箭头标出）。

（g）术中照片显示近端基底动脉干上夹着一枚临时阻断夹。同侧大脑后动脉的P1段也标了出来（箭头）。

（h）术后立刻做的前后位数字减影血管造影，显示动脉瘤在造影上已经彻底闭塞。

治疗选择

　　弹簧圈栓塞和夹闭谁更优，这个争论闹得很凶，尤其是碰上破裂的情况。可人群层面的结局，往往很难直接套到自己手里的具体病人身上。我们抱定的想法是：血管内和开放手术是互补的，不是你死我活，每一种的长处和短处都得细细掂量。

　　两手都会的外科医生，得在血管内治疗的微创和显微手术给出的更彻底瘤颈闭塞之间做权衡。打算开刀的时候，双修医生要尽量把血管内那套安全系数和典型的术后恢复曲线够到；挑血管内方案的时候，目标就得盯住开放手术能做到的、永久又完整的闭塞率。

　　不少研究撑得起一个结论：破裂动脉瘤做了血管内弹簧圈栓塞，临床结局更好——后循环里尤其明显。顺着这个证据，破裂的BAAs我们倾向于先走血管内。要是血管内这条路走不通、或者致残风险太高，才认真考虑开刀夹闭。也有别的研究列过一些形态学参数，比如瘤颈比、颈部直径，用来判断该偏向栓塞还是夹闭。在我们这组病例里，最让天平倒向夹闭的形态因素，是瘤顶发出重要血管、或者瘤子本身从基底动脉穿支上长出来。基底动脉穿支动脉瘤走血管内特别难办，因为它们通常个头小，插管时术中破裂的风险往上走，治疗后穿支血栓的风险也跟着涨。至于那些破裂的宽颈动脉瘤、还得靠支架辅助做栓塞的，我们宁可夹闭，免得在破裂这种节骨眼上吃双重抗血小板带来的致残代价。基于本研究里碰到的那些动脉瘤和病人，下面那张图画出了一套建议用的基底动脉瘤决策流程。

　　挑BAA治法的时候，有一桩事特别要紧——尤其没破的时候——就是看它能不能把动脉瘤跟血流彻底、持久地隔开。比起血管内治疗，夹闭的持久性更好，复发和再治疗都更少，这点在我们自己的结局里也看得出来。早先的研究说过，动脉瘤闭没闭死，是治疗后出不出血的强预测指标。没破的动脉瘤，从残留的小颈口出血的概率低得多，不过后循环动脉瘤里这个值可能会升高。最近的荟萃分析也提示，闭得不彻底，再治疗率就高。再治疗带来的致残是叠加的，而反复监测和反复治疗给病人造成的心理社会压力，还没被好好研究过。随访拉得越长，后循环动脉瘤不管走哪种治法，临床结局都慢慢靠齐了。

　　我们盯病人个体因素，不单单看年龄和那些合并症。精神层面、心理社会层面的因素——比如这人能不能来随访、会不会乖乖吃药——同样重要，只是还没人系统地报过。对那些不大可能来做影像监测、不来门诊、也不好好吃药的病人，就得把手术夹闭纳进考虑。我们这组里就有个病人，平时习惯性用甲基苯丙胺，一开始因为担心他不吃抗血小板药，就给了手术治疗。结果他一年多没露面，还在持续用甲基苯丙胺，他那个梭形的基底动脉顶端动脉瘤复发了，只好再加治疗、盯得更紧。

研究结论

　　把血管内和开放显微手术互补着用在BAAs上，结果显示夹闭的结局并不比弹簧圈栓塞差（非劣效）。血管内这组和开放这组，分别有88.5%和75.0%的病人拿到了良好的神经功能结局。单变量分析看下来，真正预测神经功能差结局的，是年纪大或者围手术期出了不良事件，而不是选了哪种治法。

　　血管内和开放手术互补着落地，帮BAAs做个体化治疗规划。把这两种治法都摆出来评估、把两边的优势都借上，两条路都能拿到旗鼓相当的临床结局和手感熟练度。

　　资料来源：INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、美国神经外科学院前主席、旧金山加利福尼亚大学（UCSF）神经外科系教授兼主任（1997年至今）Mitchel S. Berger教授发表的研究《Endovascular embolization versus surgical clipping in a single surgeon series of basilar artery aneurysms: a complementary approach in the endovascular era》。