脑动静脉畸形三种治疗方式怎么选？手术、介入、放疗的适应人群和利弊

　　二十几岁的男生，打球时突然头痛呕吐，送到急诊做了CT，出血。进一步做血管造影，右侧额叶一个脑动静脉畸形，大小将近3cm，供血动脉来自大脑中动脉分支，引流静脉往矢状窦走。入院时人是清醒的，家属从他枕头底下翻出手机搜了一晚上，第二天查房问：能不做手术吗。

　　先说你脑子里那团东西是什么。正常脑循环是动脉、毛细血管网、静脉，动脉血经毛细血管把氧气和营养交给脑组织，再从静脉回流。畸形团就是在这个流程中间开了一条捷径，动脉血不给毛细血管机会，直接灌进静脉里。静脉壁本来就薄，受不了动脉那么高的压力，时间长了鼓成一个血管团，像一堆缠在一起的乱麻。这团东西在片子上不显山不露水，但随时可能破裂出血。

　　处理它的办法目前就三条路，彼此不互斥，很多时候是组合着用。

　　开刀切掉。这是最直接的路，颅骨打开后显微镜对上去，沿畸形团边缘把供血动脉一支一支断掉，整团病灶完整切除。切掉了就没了，出血风险归零。前提是病灶位置表浅，不在功能区，运动皮层、语言区、视觉皮层这些地方你敢切一刀可能人就下不了台。他的病灶在额叶凸面，刚好不在中央前回，属于能做的那一类。但任何一个开颅手术都有出血和感染的风险，这个不需要粉饰。

　　介入栓塞。从股动脉送一根微导管进去，一路沿着血管走到畸形团的供血动脉开口，推注栓塞材料，把那些异常血管堵上。这种材料到了血管里会形成固态铸型，血过不去了，那部分畸形团就废了。好处是身上没有刀口，不受病灶位置限制。但限制也有，导管能不能走到那个位置，看血管走形。血管扭曲得像盘山路的，微导丝拐不进去，栓塞就打折扣。另外很多畸形团不止一根供血动脉，栓塞堵了几根，剩下的还能继续喂养，所以单用栓塞完全闭塞的比率有限，多数是用来做术前准备，把血供丰富的部分先封住，让开刀的时候出血少一些。

　　放射治疗。利用高能射线聚焦照畸形团，不是当场打掉，是靠辐射慢慢让血管壁增厚、管腔闭塞，让它自己萎缩退场。这个过程大概要两到三年，中间病灶还在，出血风险不能立刻归零。所以适合的病灶有尺寸限制，一般直径不超过3cm，太大了照不全，周围正常脑组织也扛不住剂量。中小型病灶或者手术、栓塞后有残留的，可以用这个来收尾。

　　这三种方法没有哪个一定比另外两个好，位置、大小、血管构造、病人年龄，四样合在一起才决定方案。有些人需要栓塞先把大的供血动脉封掉，再把残留的交由手术切；有些人手术能做但不想做，病灶又不到3cm，直接走放射治疗这条线也行；还有一些深部的小病灶，栓塞加放射就够了，刀都不用开。

　　回到那个二十几岁的男生。血管造影出来后，他的畸形团有三根主要的供血动脉，其中两根走形比较直，微导管进得去。我们给他做了分期栓塞，先把两根能走的供血动脉堵掉，剩下那根角度刁钻的，等畸形团整体缩小后二期再处理。术后复查血管造影，畸形团缩小了大约一半，准备下一步做放射治疗收尾。

　　出院那天他问以后还能不能打球。说你现在先别想打球的事，血压稳了再说。他点点头，走了。