发现颈动脉狭窄，一定要开刀吗？

　　随着无症状颈内动脉狭窄的新型内科治疗方案在卒中一级预防领域不断交出更理想的答卷，颈动脉内膜切除术的适用对象反而需要被筛得更准——这意味着该术式要经得起更苛刻的检验标准：围手术期并发症发生率必须压到更低，远期预后要配得上患者付出的手术代价。

　　INC国际脑血管搭桥手术大咖川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授及其团队在一篇论文中，对纳入研究的所有无症状颈内动脉狭窄患者统一采用标准化手术方式，并辅以严格的围手术期管理，随后对这类手术病例的围手术期并发症情况及远期临床结局做了系统性分析。

01　无症状颈动脉狭窄和颈动脉内膜切除术

　　颈动脉承担着向大脑输送含氧血的核心供血任务，而随着年龄增长，血管内膜面会逐渐形成粥样硬化斑块，使管腔产生狭窄，这一病理过程即为颈动脉狭窄。所谓无症状狭窄，指的是影像学已证实血管存在明显管腔缩窄，但个体自身并未出现与之对应的局灶性神经症状。然而狭窄处的斑块随时可能破溃或脱落，随血流移行至颅内血管后造成栓塞，从而诱发缺血性卒中。因此无症状颈内动脉狭窄被公认为同侧缺血性卒中的重要危险因素。

　　颈动脉内膜切除术是一种以清除颈动脉管壁粥样硬化斑块为目的的外科手段：需要切开暴露颈动脉，将堵塞管腔的斑块从壁上剥离取出，随后以缝线闭合切口，或在需要时使用静脉补片/人造血管补片（即移植物修补）完成动脉壁重建；另有一种变体术式称为外翻颈动脉内膜切除术，操作逻辑为将颈动脉段切开并外翻，再从外翻面上剥离清除斑块而不必进入斑块深部。INC国际川岛教授作为国际脑血管手术大咖，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　自《无症状颈动脉粥样硬化研究》证实颈动脉内膜切除术对无症状颈内动脉狭窄患者具有治疗获益以来，该术式已广泛应用于狭窄程度 ≥60% 的无症状颈内动脉狭窄患者——前提条件是其围手术期发病与死亡总发生率能被控制在 3% 以下，在此安全标准下可使患者 5 年内同侧卒中风险降低约一半。

02　147台手术的真实结果

　　川岛教授所在研究团队回顾了 1999–2011 年间，139 位无症状颈动脉狭窄患者接受的 147 台手术（颈动脉内膜切除术，CEA），患者平均年龄 69 岁，以男性为主；超过八成合并高血压，半数以上伴高血脂、心血管疾病，属于典型的中老年高危人群。

　　为了把手术风险压到最低，团队建立了一整套规范化诊疗链条：

术前管理

　　所有患者均由心内科与麻醉科医师对全身状况做常规评估，心肺功能检查为固定项目；若筛查中发现高风险冠脉病变，优先对冠脉问题进行干预，之后再安排 CEA——因为在围手术期这个时间窗口里，心脏出事的风险有时比颈动脉本身更紧迫。

手术流程

　　所有患者均采用丙泊酚联合芬太尼全身麻醉方案。完成全身肝素化及颈总动脉至颈内动脉段的血管阻断后，沿颈总动脉向颈内动脉作纵行切口，将粥样硬化斑块从受累颈动脉壁上完整显露并剥离；在显微镜下完成精细的斑块剥离操作后，以连续缝合法自远端向近端关闭动脉切口。术中分流装置的置入时间 ＜5 分钟，动脉切口缝合时间 ＜15 分钟——相当于在临时阻断血流的窗口内，给大脑架一座临时供血桥，把大脑缺血时间压到最短。

术后管理

　　术后在持续镇静状态下，常规通过冷氙 CT 法监测脑血流量（CBF），以筛查和防范术后高灌注综合征；一旦监测到脑血流异常，立即启动严格的血压调控方案，直至脑血流回落到正常区间。长期随访则以定期颈动脉超声与体格检查的节拍推进：术后 6 个月、12 个月各查一次，此后每年复查一次。

03　手术安全吗？长期效果如何？

围手术期：风险极低

　　整组病例无围手术期死亡（0%）。共记录到 3 例并发症，对应 30 天围手术期发病率 2.04%（见表 2）：分别为 1 例同侧梗死、1 例严重心力衰竭、1 例静脉渗血所致的颈部血肿。围手术期未发生高灌注综合征或心肌梗死事件。术后 30 天平均 mRS 评分为 0.86（范围 0～3），mRS 评分下降的原因仅来源于手术并发症本身，其余患者基线功能状态未被手术拖累。

长期随访：防卒中效果优于单纯吃药

　　139 例接受 CEA 的 ACCAS 患者中，134 例获得了至少 12 个月的随访，平均随访时长 70.2 个月。随访期内共 9 例患者死亡，总死亡率 6.71%。经统计，术后 5 年无卒中生存率为 96.4%，10 年无卒中生存率为 89.6%；5 年总体生存率 94.6%，10 年总体生存率 87.9%。绝大多数患者术后可维持在无卒中状态，日常生活活动能力保持稳定或较术前改善。但仍有部分患者远期生活能力下降，其主要驱动因素并非卒中复发，而是恶性肿瘤、心血管疾病等合并症。

长期随访（平均 70.2 个月）临床结局

哪些人建议积极手术？

　　颈动脉内膜切除术应选择性应用于卒中高风险的无症状颈内动脉狭窄患者。符合下列情形时，可考虑手术干预：

　　颈动脉狭窄程度超过 60%；

　　血管狭窄仍在持续加重（影像学随访提示进行性进展）；

　　影像学检查提示存在易损斑块（溃疡型/富脂质坏死核心/薄纤维帽等高危特征）。

参考文献：Kawashima A et. al. Perioperative and Long-term Outcomes of Carotid Endarterectomy for Japanese Asymptomatic Cervical Carotid Artery Stenosis: A Single Institution Study. Neurol Med Chir (Tokyo). 2015
 

INC国际神经外科专家团 川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。