偶然发现的未破裂动脉瘤怎么办？有人选择观察，有人选择手术——结果出乎意料

　　随着不用开刀就能看清血管的影像技术越来越好，加上人口结构在变老，体检时意外查出来的没破的颅内动脉瘤是越来越多了。有这么一个研究，跟踪了1862个做了头颅核磁的成年人，结果发现在40岁以上的人群里面，硬膜内没破的颅内动脉瘤的检出率是4%，到了70岁以上就升到了7%。到现在为止还没有随机对照试验能证明治了一定比不治强，所以到底哪些该治、用什么方法治，很大程度上还是主治医生自己说了算。有的医疗中心主张只要发现动脉瘤就一律处理，理由是不管它的话，万一哪天破了造成蛛网膜下腔出血，后果是灾难性的。蛛网膜下腔出血确实很凶险，这点不用怀疑，但这个思路也得跟预防性治疗本身带来的神经并发症风险放在一起认真掂量一下。

　　没破的动脉瘤到底破裂的风险有多大，目前还没有一个很确定的数字，不过看起来跟动脉瘤最大的直径是有关系的。治疗的风险通常按照出院的时候或者头12个月之内的结果来评估，默认过了这个时间段就不会再出什么严重的并发症了。同样治疗效果通常跟动脉瘤被堵住以后稳不稳定挂钩，大多数研究主要通过很少超过一年的影像随访来盯着。

　　从21世纪初可解脱弹簧圈问世以后，没破的动脉瘤用血管内治疗的就越来越多了。但弹簧圈在动脉瘤里面可能会被压实，然后血流再通，这始终是一个没办法回避的问题。不同的研究报告的发生率大概在10%到20%之间，跟具体的研究设计和随访时间长短有关。虽然大多数时候没什么症状，但再通有可能导致动脉瘤在晚期破裂，有两项研究报告说每年的发生率大概在0.2%到0.36%之间。

　　为了搞清楚偶然发现的没破的颅内动脉瘤远期治疗效果到底怎么样，世界神经外科联合会颅底手术委员会的前主席福洛里希教授等人在一项回顾性的单中心队列研究里面纳入了322个患者，一共431个动脉瘤，其中有356个在2011年1月到2020年7月之间接受了治疗。治疗方法包括单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、开刀夹闭、血流导向装置还有Woven EndoBridge装置。治疗效果的评估用了改良的Raymond-Roy分级，重点看了严重的不良事件、复发率还有动脉瘤的闭塞情况。

　　总的来说，拿主意治还是不治必须在个体破裂的风险、手术的风险、还有患者本身的各种因素之间找到平衡。评估下来如果认为手术的风险明显低于这个动脉瘤在自然病程里好几年累积下来的破裂风险，那就推荐治疗。在他们这个研究里面，围手术期的风险是1.4%，这差不多相当于一个每年破裂率为0.17%的动脉瘤8年累积下来的风险。研究里面有两例跟治疗有关的死亡，分别发生在术后第29个月和第55个月，而且之前没有任何预警信号。这两个病例说明没破的动脉瘤的治疗效果至少得随访5年以上才能可靠地判断，做决策的时候也得把长期的闭塞稳定性考虑进去。晚期的治疗风险加上更晚期的动脉瘤再通的风险，都得仔细掂量。

　　弹簧圈栓塞以后再通，在破裂的和没破裂的动脉瘤里面都已经是一个公认的现象了。文献里面经常提到这个事，但只要弹簧圈已经把动脉瘤的底部垫好了，以前一般认为再通的临床意义不大。不过Funakoshi等人的研究里面报告说，再通的没破的动脉瘤每年的破裂率是0.2%。Tachi等人报告的平均直径7毫米的再通没破的动脉瘤，晚期破裂率更高，到了每年0.36%。动脉瘤不是惰性的结构，弹簧圈压实以后血流的变化会导致血管壁发生重塑。他们认为没有完全栓塞好的没破的动脉瘤随着时间的推移可能会变得不稳定，还会增加破裂的风险。虽然部分瘤底闭塞在处理破裂的动脉瘤的时候可能是一个有效的办法，但在没破的动脉瘤里面可能就不合适甚至是危险的，因为没破的动脉瘤本质上就是一个已经变形了的动脉。再通是一个动态的过程。在Funakoshi等人的研究里面，有些没破的动脉瘤按照改良Raymond-Roy分级从II级变成了III级。所以不能只靠某一个时间点的影像就确定再通动脉瘤的风险到底有多大。在他们这个研究里面，最后一次随访的时候没有完全闭塞的总体发生率是19.5%，不同的治疗方式差别很大，这可能会让这些动脉瘤面临比不做治疗的没破的动脉瘤自然病程还要高的破裂风险。有两种技术看起来比弹簧圈栓塞的闭塞效果更持久一些——血流导向装置和开刀夹闭。不过这两种技术的风险也更高。

　　另外还有一个问题：治疗到底能不能延长这些患者的预期寿命？有些神经放射科医生和神经外科医生只看破裂风险这一个角度来评估没破的动脉瘤相关的死亡率。这种被医学专科化塑造出来的观点容易忽略一个事实，就是非动脉瘤性的死亡率和在观察等待的队列里面观察到的死亡率是差不多的。在其中的两项研究里面，非动脉瘤性的死亡率大概每年1%，跟他们这个研究观察到的数据差不多。

　　没破的颅内动脉瘤用弹簧圈栓塞虽然不用开颅，但并不是没有风险的——有20%可能闭合不完全，远期还是可能有并发症。而且跟已经破裂的动脉瘤不一样，没破的动脉瘤到底治了有没有好处，得结合长期的随访和个体化的风险评估来谨慎判断。