经鼻手术，切口小就顺利？你不知道的内镜下经鼻扩大入路

　　INC福教授手术效果为何这么好?

　　▼INC福教授中国疑难示范手术团队专访中，苏州大学附属四医院肖宗宇主任医师谈福教授的独特手术技巧——“从手术理念来说，福洛里希教授作为国际神经内镜和颅底的教授，他的理念是以较顺利的方式来较大限度的切除肿瘤。他较闻名于世的就是筷子技术!”

　　“他们说鼻子里面做手术，没伤口，肯定比开颅创伤小吧?”

　　事实真的是这样吗?

　　在过去的20多年里，在颅颈交界、斜坡、蝶鞍等位置，经鼻入路变得流行，对于脊索瘤来说，很有意义。这是因为中线的关系，通过鼻子，这可能是到达这里的较好方法，所以这是治疗这些患者重要的一个工具。

　　自Frazier和Spiller于1922年成功切除颅颈交界区肿瘤以来, 虽然许多学者对处理此区域病灶的入路进行了诸多探索, 如经口入路, 可直接暴露颅颈交界区腹侧, 但术后存在脑脊液漏、感染等并发症, 且对于肿瘤主体位于外侧时存在暴露不良、切除不全等缺点;近期较流行的扩大经鼻入路与传统开颅手术不同的是，经鼻手术是将内镜和手术刀从鼻腔进入，进行肿瘤的切除手术，其成功率高，手术时间短，，住院时间短等优势是明显的。

　　近年来，随着仪器和外科技术的发展，内镜扩大经鼻入路(endoscopic endonasal approaches, EEAs)的应用也在不断扩大。基本上，囊括SELA、硬膜外和鼻内病变，如垂体瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、软骨肉瘤和胆固醇肉芽肿。硬脑膜内的病变或横向或向下延伸到颅颈交界处的病变更难操作。此外，硬肿瘤伴肿瘤钙化、肿瘤涉及重要血管、需要再次手术以及放疗后的病例手术困难也会增加，应在术前考虑。近年来，我们一直在手术中尽量保留鼻部结构，而不去除鼻部结构，但在肿瘤侵入并损害鼻部结构的情况下，内镜扩大经鼻入路是必要的。EEA的出现将手术操作范围不止局限于鞍区，进一步扩展至鞍旁区域。

　　EEAs有着独特的优势：

　　(1)宽广角视野;

　　(2)合适避免脑组织牵拉;

　　(3)易于早期阻断肿瘤血供;

　　(4)外部皮肤无瘢痕残留等。

　　但是，也有不足之处：

　　(1)相对于显微镜其景深不够，同时三维立体视野感欠缺;

　　(2)初学者内镜操作易受到经鼻入路上解剖结构的干扰;

　　(3)重要血管损伤后很难及时修复等。

　　内镜下扩大经鼻扩大入路技术要点

　　扩大经鼻内镜技术应用于侧颅底病变具有如下独到优势：通过利用鼻腔解剖自然腔隙，由前至后的内镜路径，近距离广角高清视野等充分增加暴露空间;同时双鼻腔显微操作及细致内镜器械配合保障了合适的外科手术自由度。但该入路解剖结构复杂，操作困难，技术开展需要多方面的配合：

　　1. 充分了解和掌握该部位的解剖特点重要。

　　3. 充分利用现代神经影像技术，多模态技术结合：术中应用导航、神经电生理及多普勒等多技术融合，实时反馈解剖和肿瘤信息，做到顺利合适定位和切除。

　　4. 精巧适合内镜操作的手术器械，也是手术成功的必要条件。在通道很窄的手术中，需要使用有角度的弯曲的仪器，旋转可以从侧面深入到角落。福教授用30度、45度甚至70度的内镜，目前他们也正在努力的开发这方面的器械。对于保护重要神经、更加准确移除肿瘤、灵活操作入路角度镜等都有重要作用。

　　5. 合适的颅底重建技术：术后于瘤腔填充脂肪，阔筋膜联合带蒂鼻中隔粘膜瓣覆盖的“3F”技术，合适的进行颅底重建和减少术后脑脊液漏。

　　INC福教授：为何经鼻内镜手术不可盲目追求扩大?

　　福教授：一个我们用鼻内镜经鼻入路治疗CCJ脊索瘤的例子，你可以看到肿瘤从两边进入了髁突，这是一个扩散的肿瘤，我们进行了经鼻内镜手术。

　　经鼻内镜切除这些肿瘤组织是一个挑战，你需要大量的软组织及正常组织的切除来暴露肿瘤。你需要钻额外的颅骨髁突，通常你还会造成一些不稳定因素需要进行术后修复。在脊椎动脉前面穿过整个髁突，取出一小块骨头。

　　虽然，这个患者的手术切除效果很好，但是颅窝病变的患者术后是很困难的，某种程度是脆弱的，指的是除切除肿瘤之外，患者的术后恢复是很不容易。很显然，患者需在手术后立即接受康复，因此，内镜下经鼻入路扩大颅颈交界处的手术要关注。

　　扩大经鼻入路内镜手术需要注意哪些？

　　首先，要注意到鼻内的病状，比如鼻分泌物、结痂、鼻出血、嗅觉丧失、鼻窦炎、鼻塞，鼻子疼痛，需要患者一直清洗鼻子;

　　其次，福教授认为有些腭咽闭合不全是被低估的，比如致发音时口、鼻咽腔相通发音不清、语言障碍等。

　　还有，牙关紧密症、听力障碍，中耳炎。

　　因为很多神经外科医生或以为以上这些症状对患者来说无关紧要。但是需明白如果不注意的话，患者放疗后状态会变得更糟。

　　所以扩大内镜鼻内入路很好，但它也有一些缺点。

　　福教授做出如下举例：比如，每次从侧面入路，都增加了手术对颅神经、外展神经、副神经、对颈内动脉造成损伤的风险，这些在手术中是很难确定的。每次你打开硬脑膜，你就增加了脑脊液漏的风险。

　　鼻中隔皮瓣也是手术中的另一问题

　　鼻中隔皮瓣的使用是影响前颅底手术后鼻腔生活质量下降的重要因素，这种影响至少持续6个月。

　　如何避免扩大经鼻入路内镜手术损伤？

　　首先，我们需要提高硬脑膜的闭合;闭合仍然是鼻内窥镜手术的一大挑战，我认为我们应该尽量降低操作的侵入性，回到内镜使用的意义上来。要尽量深入检查到角落，避免使用不必要的宽通道，因为如果我们把鼻子里面的全部东西都切掉，内镜的意义何在?因此，鼻内镜手术对于神经外科医生的要求也是较高，如何在内镜微创的情况下，全切病变，且不对患者造成额外的伤害。

　　1、需要保留鼻中隔皮瓣，主要是鼻腔黏膜=鼻内“皮肤”，这是较重要的闭合屏障。

　　2、创新鼻黏膜修复技术

　　在《The Rostral Mucosa: The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》论文中，福教授团队提出了一种新的有针对性的内镜手术技术和颅底重建策略，将经颅入路皮肤切开和切口缝合的经典概念应用于经鼻内镜手术。蝶窦打开后，鼻腔粘膜成为生理屏障，在手术开始时切开，在手术结束时需缝合鼻腔黏膜，以防止脑脊液漏，保护黏膜功能和嗅觉功能。该技术代表了传统重建技术的一种替代方法，随着手术设备和术中可视化器械的进一步发展，它可能成为未来颅底肿瘤切除和颅底重建的一种有价值的策略。

　　▼福教授团队提出的经鼻内镜手术颅底重建鼻粘膜修复技术：单侧鼻中隔粘膜缝合技术

　　▼步骤：1、鼻口黏膜切口;2、蝶窦开口;3、蝶窦粘膜切除;4、肿瘤切除;5、开颅术;6、粘膜缝合

　　3、“筷子技术”的发明及应用

　　为了解决鼻腔空间有限，如果助手操作不熟练或配合不默契，经常会出现鼻腔内器械“打架”等情况。福教授发明了一种“筷子技术chopsticks technique”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、三个器械”，做到“人镜合一”，术者操作手是可以灵活旋转吸引器。目的是保护鼻内解剖结构，操作中主刀医生并没有拿这内镜，是鼻内结构在支撑内镜。而利用筷子手法内镜微创手术可以据手术入路及肿瘤位置特点，选择不同角度的手术器械。对于保护重要神经、更加准确移除肿瘤、灵活操作入路角度等都有重要作用。福教授强调内镜手术应充分利用自然空腔并保留解剖结构。

　　为了病人而战!

　　INC福教授，一直被国内外同仁誉为“国际神经内镜及颅底手术的教授”，年纪轻轻就担任 国际神经外联合会(WFNS)颅底手术委员会主席。福教授通过神经内镜和显微镜联合手术治疗颅底疑难肿瘤较为见长，他神经内镜“筷子手法”，选择不同角度的手术器械，充分利用自然空腔并保留解剖结构——降低手术并发症和后遗症、提高切除率降低复发风险，以此给患者创造更好的预后和生活质量。

　　近年来，INC福洛里希教授多次来华学术交流及示范教学手术，成功拯救数名疑难脊索瘤患者，国内疑难神经外科疾病患者追求更佳手术预后，也可联系咨询这位国际颅底手术教授福教授中国示范教学手术机会。