“颅底和颅颈交界区脊索瘤的治疗”——INC国际福教授神外大师课程内容分享

　　自2022年起，德国汉诺威国际神经科学研究所(INI-Hannover)与中国国际神经科学研究所(China-INI)共同推出了神经外科大咖系列课程。该系列课程由世界神经外科联合会(WFNS)名誉主席萨米(Madjid Samii)教授领衔的神经外科“梦之队”担任主讲，旨在为我国神经外科医生提供学术交流与分享的平台。

　　在此系列课程中，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(福教授)也应邀授课，主题为“颅底和颅颈交界区脊索瘤的治疗”。本文将摘录福教授的部分精彩讲义内容。

讲座视频链接 http://www.medtion.com/meetingInfoLive.jspx?id=1948

　　在课程伊始，福教授对即将展开的议题“颅底脊索瘤”进行了详细的介绍和阐释。

　　脊索瘤是一种十分罕见的骨肿瘤，虽然其病理分级较低，但具有侵袭性生长的特点，它在局部区域的侵袭性非常强，此外，它也具有抑制性。脊索瘤的生长速度有时缓慢，有时却十分迅速。目前的标准治疗方法是尽可能广泛地切除肿瘤，并配合高剂量的放疗，最好是质子或重离子放疗，尤其是对于初次治疗的患者。

　　脊索瘤对我个人和我们团队来说是一个十分重要的研究领域。我的前任主任，同时也是我的导师，伯纳德·乔治教授在这个领域做出了大量贡献。我追随他的脚步，努力在治疗上做出一些改进，尤其是针对那些难以处理的脊索瘤。

　　我的导师曾经告诉我，治愈脊索瘤是非常困难的，如果观察时间足够长，大多数患者都会出现复发。确实，我们也看到了很多复发的病例，甚至有患者在二十年后复发，回来找我寻求再次手术治疗。

一例斜坡脊索瘤快速生长的案例：患者在手术后仅2.5个月，肿瘤便迅速复发并增长。

25年前，患者被诊断为斜坡脊索瘤，并出现了外展神经麻痹，但随后自发恢复。在肿瘤还处于较小阶段时，患者接受了手术。经过25年的随访，肿瘤再次复发，患者又一次出现了外展神经麻痹，并伴随脑干受压。我再次为她进行了手术，成功切除了全部病变。为了防止脑脊液泄漏，我们在硬膜上留下了一小部分组织。由于肿瘤生长缓慢，且患者目前已接近70岁高龄，因此我们没有选择进行质子治疗。

　　这场疾病无疑是一场持久战。它难以完全切除，因为肿瘤会深入骨质内部进行侵袭，并且常常在磁共振成像显示的边界之外继续扩散。肿瘤还可能在硬膜的两层之间蔓延，也可能同时侵犯硬膜和骨骼，甚至向结缔组织和软组织内部侵袭。特别是在斜坡这样的区域，手术切除尤为艰难。

　　福教授关于脊索瘤的治疗经验汇总

　　多数大型研究往往受限于随访时间，而福教授的脊索瘤研究系列则有其独特优势：研究在一个多学科颅底中心进行，由既擅长内镜经鼻入路手术又精通开颅手术的神经外科医生进行治疗，并且对这些患者进行了长期而稳定的随访(平均随访时间为59.2个月)。

　　福教授及其神经外科手术团队对自1991年至2020年间在其医院接受手术治疗的斜坡和颅颈交界区脊索瘤病例进行了回顾性研究，总结了他们29年来在治疗斜坡和颅颈交界区脊索瘤方面的经验。

　　研究结果表明，尽可能进行最大范围的切除至关重要，完全切除与次全切除在预后上存在显著差异。完全切除的比例达到了78.1%，而术后辅助质子治疗的效果也显著优于常规放疗。

研究数据进一步表明，完全切除肿瘤并辅以质子治疗的患者预后最佳。根据切除范围和辅助放疗的Kaplan-Meier生存曲线显示：无进展生存率(图C)和总生存率(图D)。与其他治疗策略相比，接受全切除联合质子放疗的患者，其无进展生存率和总生存率均有显著提高。

　　福教授特别指出，脊索瘤患者初次治疗的重要性不容忽视。由于初次治疗时，患者的手术相对简单，脊索瘤的切除可以说是一次性的关键操作。一旦首次手术未能妥善进行，后续治疗将面临极大挑战。此外，若解剖标志丧失，将对手术的顺利进行和肿瘤的完全切除带来极大的难度。

　　安德森团队的数据显示，他们的治疗倾向是优先考虑初诊患者，或者是那些尚未接受过放射治疗的患者。

　　通常在接诊患者时，评估肿瘤的生长速度是一项挑战。如果肿瘤生长较慢，治疗策略可能不需要过于激进。我们试图通过观察这些患者，分析磁共振成像的特点来推断肿瘤的生长速度。我们惊讶地发现，术前肿瘤的生长速度与术后预后之间存在关联。在大多数病例中，尤其是急诊病例，通过比较间隔两三个月的两次核磁共振成像，我们就能得出肿瘤的生长速度，这一数据对我们至关重要，它帮助我们评估肿瘤的侵袭性。侵袭速度是一个相对容易获取的数据，我们发现T2信号与大约70%的患者存在关联。

　　在另一项研究中，我们发现DNA甲基化与脊索瘤的预后也有明显的相关性。这是一种在手术前和治疗开始前尝试界定脊索瘤进展速度的方法。

　　另一项发表的研究通过检测特定的标记物，1p36和9p21把脊索瘤分为了三个不同的组别，这一分类是基于肿瘤的不同切除程度进行的。

　　此外，我们研究团队已经提交了一篇论文，该论文通过分析CDKN2A和PIK3CA的数据。这些数据均源自我们研究团队的工作。

　　无疑，存在许多复杂的生物标志物，我们应尽可能在术前获取这些信息，因此，我相信这是未来我们努力的重要方向。

　　如果这是一个生长比较缓慢的肿瘤，我们或许可以探索一种较为温和的治疗方式，以实现一个相对满意的治疗结果。相反，如果肿瘤的生长和侵袭速度非常快，我们可以采取更为积极的治疗手段。对于那些术后残留的肿瘤，我们可以尽可能地通过放射外科技术来处理。

　　福教授脊索瘤手术策略

　　在探讨颅底脊索瘤的手术方法时，福教授在其前文提及的回顾性研究文章中也有所论述，文章中指出，在所有病例中有53%的肿瘤是通过经鼻内镜手术进行治疗的，这在脊索瘤治疗领域是着一个重大的创新。

在2010至2017年间，各类手术入路所占的比例。其中，神经内镜经鼻入路占比77%，外侧经髁入路占比13%，前外侧入路占比6%，经口入路占比1%，其他开颅手术入路占比3%。

3F技术(Fat，Flap，Flash)：有效降低脑积液发生率

　　经鼻内镜入路

　　经鼻内镜入路具有显著优势，能够切除多个角度的肿瘤，但需谨慎处理颈动脉、颅神经和脑脊液漏的风险。特别是对于斜坡脊索瘤而言，脑脊液漏的发生率相对较高。

　　在并发症方面，常见的是鼻分泌物增多，以及幻嗅或嗅觉减退。还包括窦腔感染、颚咽功能障碍和鼻腔感染等问题。

　　并发症产生的原因包括：鼻黏膜损伤、鼻黏膜过度切除导致骨和软骨暴露，过度使用电凝，正常组织的过多切除，以及鼻腔内部气流循环的障碍。在恢复过程中，愈合是由外周向中心逐渐进行的。

　　经鼻内镜手术的价值体现在何处?

　　首先，它在解剖学上具有显著优势，即经鼻内镜手术的突出优点是利用了自然的腔道和多种角度，能够观察到直接视线无法达到的区域。然而，在进行经鼻内镜手术时，可能会对一些弯曲的部位造成损伤，因此，我们必须尽可能实现微创操作。

　　这是我经常使用的一个概念性图示，其中的“门”类似于蝶窦的前壁，是我们希望打开的目标位置，以便进入蝶窦腔内。

　　一旦我们进入蝶窦腔，就能够根据肿瘤的具体位置选择不同角度的内镜来进行观察。

　　我们旨在保持这个通道，以保护鼻旁窦。常使用的是30度内镜，45度和70度的内镜也偶尔使用，但我从未使用过0度内镜。对我来说，内镜手术的目的是为了观察直接视线无法到达的区域，因此使用0度内镜并无必要。

　　神经内镜“筷子技术”

　　福教授创新的“筷子技术chopsticks technique”，使得手术医生能够同时操控“内镜、吸引器以及第三个器械”，实现了真正的“人镜合一”。福教授也对“筷子技术”进行了详细的解释。使用“筷子技术”意味着无需扶镜助手，因为扶镜助手需要站立空间，并且有与主刀医生的手发生碰撞的概率，这可能会干扰手术操作。而应用“筷子技术”时，手术医师能够自行控制这些设备，并且可以根据个人需求来调整内镜的远近。

　　实际上，在手术操作过程中，空间越小，操作反而越加便捷。

持镜和吸引器的方式

有时只需轻轻握住吸引器的头部，使其像钩子一样。这样，我们就可以方便地吸取斜坡背面的内容，这种方法具有许多优点。

　　以实例说明：在操作过程中，移动非常精确，实际上并不是依赖双手进行操作，但术者的另一侧保持稳定。

这是一个70度内镜，这个角度能够深入到较深的位置，允许在梅克尔腔下方进行肿瘤吸取，从这个位置还可以向外侧操作，这是一个极佳的选择。

　　然而，这种方法需要切除更多的鼻粘膜，是一种更为激进的处理方式。因此，我们会使用一些特殊角度的工具，这些工具是耳鼻喉科医生专门用于弯曲部位操作的。

　　在利用粘膜瓣进行修复的过程中，关闭操作常常会引发诸多问题，因此我们尝试避免使用鼻粘膜瓣进行修复。在使用“筷子技术”进行手术开启时，我们尽量保留原有的粘膜瓣。

　　在从蝶窦下方进行操作时，蝶窦应被视为向各个方向扩展的关键枢纽。因此，我们需要从两侧掀开粘膜瓣，以广泛地打开蝶窦。在切除肿瘤之后，再进行蝶窦区域颅底的重建，填充一些脂肪组织。

　　可能会观察到粘膜切除的地方，我们进行直接缝合，始终保持鼻黏膜端对端的缝合方式。

　　手术案例-32岁女性，外展神经麻痹

　　我们在这里切开鼻粘膜，然后将粘膜向两侧拨开。

术后的磁共振成像显示，脂肪填充物已经取代了肿瘤的位置。术后鼻部的解剖结构基本保持不变。

　　联合手术入路

　　内镜鼻内入路在处理斜坡病变方面表现优异，但对于颅颈交界处的病变，有多种手术入路可供选择，不仅限于内镜。鼻内入路、前外侧入路、经髁入路、后入路、远外侧入路等。在选择手术入路时，必须仔细考虑这种生长缓慢的肿瘤及其所有延伸部位的精确位置，以确保肿瘤切除的有效性和安全性。颅颈交界处的这类肿瘤通常需要采用经颅入路或者联合入路进行治疗，这些肿瘤的切除更为复杂，除手术更具挑战性，内镜方法在此具有一定的局限性。

　　颅颈交界区的脊索瘤位于一个解剖上十分复杂的区域，我们在这一区域积累了大量的病例经验，有多种手术入路可供选择。

　　手术案例

　　颅颈交界区的脊索瘤在体积较小时往往难以察觉。在下面的案例中，我们采取了一种结合经鼻和经颅的手术入路。这位患者经历了三次手术，其中两次经颅，一次经鼻，这可以说是我所进行的最具挑战性的手术之一。

　　之前的手术是在其他医院进行的，导致严重的粘连。我们先采用了经鼻入路，随后再进行经髁入路的手术。肿瘤几乎已经嵌入到脑干内部。

　　大约在术后一个月，我们进行了再次手术，目的是寻找在上一次经鼻手术中残留的位于硬膜下的一部分肿瘤。

　　此次我们采取了经颅手术，由于该位置未曾接受过放射治疗，我们尽可能地进行了全切除尝试。打开硬膜后，在显微镜下观察到肿瘤与脑干以及颅神经粘连极为紧密。由于该部位脑脊液漏的风险较低，我们尽可能地切除了受侵犯的硬膜。最终，对侧的肿瘤仍有少量残留。

　　总结

　　每种技术都有其特定的适应症，既有优点也有局限性。我们必须明确了解在何种情况下应使用何种技术。需要记住的是，在颅颈交界区，内固定术可能会对质子治疗产生影响，因此必须提前规划好该区域的内固定方案。

　　在手术计划和放射治疗计划方面，必须为患者制定个体化的方案。有必要再次强调内镜手术的核心原则，即尽可能避免切除过多的正常组织，因为过度切除是错误的。当然，对于脊索瘤而言，完全切除仍然是我们的首要目标，尤其是首次治疗至关重要。如果你进行脊索瘤手术，颅底技术非常关键，它能够提高患者的全切除率。

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