INC国际教授Takeshi Kawase创始Kawase入路 | 深入解读-国际神经外科医生集团

　　神经外科，解决的是各类脑肿瘤、脑血管畸形以及脑积水、癫痫等复杂的颅脑相关疾病，一般需要在人类构造十分精密的“大脑”上动刀，堪称是外科系统中难度极大的手术之一，而颅底神经外科则又是神经外科中极具挑战性的手术。

　　颅底神经外科囊括了多种知名的手术入路以及解剖三角区，有的直接以其创始人的名字命名，之前文章中提到的Dolenc入路及Dolenc三角就是其中之一。(想要了解Dolenc入路，点击：高难度中央颅底手术Dolenc入路创始人：Vinko Dolenc教授演讲 · 精彩分享)

　　除Dolenc入路之外，作为颅底外科极为重要的手术入路之一，Kawase入路经硬膜外颞下入路至岩骨嵴切除岩尖，可直接观察到基底动脉下段，颞叶牵拉较轻，并且颞叶引流静脉得以保留，对于手术效果以及患者术后生活质量的提高起到十分重要的作用。

　　INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科联合会(WFNS)终身荣誉主席Takeshi Kawase教授，就是这种国际神经外科领域知名手术入路——Kawase入路的创始者，同时也是国际神经外科后颅窝知名解剖三角区Kawase三角区的发现及定义者。

　　Kawase教授连续8年任职世界神经外科联合会(WFNS)颅底委员会主席，连续3年担任WFNS主席，为国际神经外科的进步与发展做出了突出贡献。

Takeshi Kawase教授

　　什么是Kawase入路?

　　Kawase入路是经岩骨入路夹闭基底动脉低位动脉瘤而开创的。起源于椎基底动脉交界处和起源于小脑前下动脉(AICA)的动脉瘤并不常见，在颅内动脉瘤中所占比例不到1%。这个区域被下斜坡、脑干和颅神经所包围，在这个所谓的“no- man's land”，外科手术很难到达。

　　1944年，Dandy经枕下入路到达该区域，但由于术中对颅神经和脑干的损伤，术后并发症的发生率和死亡率较高。

　　1965年，Drake提出了一种颞下经小脑幕入路，手术效果较好，但是Labbe静脉有较大的概率损伤，由于岩骨嵴的阻挡，手术视野也没法低到暴露基底动脉下段，并且颞叶大幅度牵拉也是比较危险的。

　　1981年，日本神经外科学者Takehsi Kawase通过经岩入路夹住了一个破裂的基底结合动脉瘤，这是世界上首次。

　　1983年，Kawase教授对这种经岩骨前入路进行改进。

　　1985年，Kawase教授用经岩入路处理下基地动脉瘤时，首次提出了kawase入路，而在以前，没有任何一种手术入路可以到达这个区域。

　　1991年，Kawase教授在其一篇报道中提出了一种手术方法，并对10例岩斜区延伸至鞍旁区的脑膜瘤手术患者进行了结果分析。这种手术方法就是成就其一生的kawase入路(经颞下岩前入路)。

　　Kawase入路将切除范围限制在岩骨尖部，其中不包括耳蜗器官结构，可以保留听觉功能，尽管岩尖磨除的最大范围仅为7毫米深、2厘米宽，但在镜下有足够的视野。

　　如果是在动脉瘤比较大的情况下，可以通过进一步剪开小脑幕来改善手术空间。因此，使用此种入路对位于中线的动脉瘤和/或向后突出的基底动脉低位动脉瘤进行夹闭来说更加容易，对大脑、脑干或颅神经的牵拉、损伤较小。

Kawase入路的解剖结构

　　Kawase入路主要核心是扩大中颅窝入路、经岩入路、经海绵窦入路、幕上幕下联合入路。扩大中颅窝入路最早是由King教授在1970年提出的，也需要联合经迷路入路，主要用于切除内听道的肿瘤，Hakuba用这种入路来处理斜坡的病变，这种入路的优点就是更接近脑干的侧面，缺点是损伤听力或者Labbe静脉、乙状窦。Al-Mefty通过岩后入路来处理岩斜区脑膜瘤，并保存听力，而Kawase教授在1985年到1994年报道了经岩前入路处理基底动脉主干动脉瘤和岩斜区脑膜瘤，用这种方式还可以接近内听道前的区域和斜坡的病变。

　　Kawase入路切除岩尖降低了颞叶、脑干或颅神经的牵拉损伤的可能性，有助于椎基底动脉交界处周围或小脑前下动脉起始段动脉瘤的手术，也可为大脑斜坡中部至海绵窦区域提供更好的视野，可在直视脑桥表面的情况下清除硬膜外及硬膜内肿瘤。

　　Kawase入路手术技术

　　手术体位：患者取侧卧位，入路的方位由动脉瘤的位置和方向决定。

侧卧位

　　切口及骨窗设计：头皮切口和骨窗位置与标准颞下入路几乎相同。

切口及骨窗设计：头皮切口和骨窗位置与标准颞下入路几乎相同。

　　核心步骤：入路中心在岩骨嵴上方低位，用咬骨钳移除颞骨鳞部的下半部，直至中颅窝底。中颅窝底出现在术野后，使用剥离子将硬膜从岩骨剥离，直到识别出岩骨嵴，电凝脑膜中动脉是棘孔附近操作的必要条件。然后用磨钻靠近岩骨嵴前部，磨除岩尖形成一个约 2 × 1cm大小的空间。

　　磨除区域：前方是三叉神经半月节，后方是耳蜗器官，外侧方是蝶岩沟。岩大神经(GPN)通过中颅窝前内侧硬膜下的蝶岩沟，走行于岩尖与蝶骨交界处，GPN是定位耳蜗的重要标志，可以识别内侧弓状隆起，下方是颈动脉管和内听道(即后来由Fukushima命名的Kawase三角或四边形。其前界是三叉神经半月节的后缘，后界是弓状隆起，外界是岩浅大神经或岩浅小神经，内侧是岩上窦)。

磨除区域(图中点状区)：前方为三叉神经节，外侧为蝶岩沟(SPG)，后方为耳蜗器官，下方为内听道和颈动脉管。SS，乙状窦; SPS，岩上窦;TT，鼓室盖

　　注意事项：

　　(1)内听道的位置。鼓室盖的弓状隆起是定位标志，内听道位于外耳道到鼓室盖的延伸线上。

　　(2)当打开内听道时，必须特别注意保护硬膜，以免损伤面神经和耳蜗神经。

　　(3)岩尖磨除后，在岩上窦上、下各作小的硬膜切口，用Weck夹夹闭岩上窦，夹闭后再切断岩上窦，随后用缝线将上述两个切口贯通。将切口延长1厘米打开小脑幕可提供足够大的手术空间。

　　(4)动脉瘤位于第五和第七颅神经之间，岩骨嵴与基底动脉之间的距离约为2.5公分。

夹闭岩上窦并切开，通过磨除的空间到达位于第五和第七颅神经之间的动脉瘤。

　　Kawase入路的历史演变

　　1、1968年：手术入路显露困难

　　Drake和Peerless或通过颞下经小脑幕入路从上方、或经枕下入路从下方夹闭基底动脉动脉瘤，或经枕下外侧入路夹闭瘤顶向前或向上突出的小脑前下动脉动脉瘤。但当动脉瘤位于基底动脉下三分之一或椎基底动脉交界处时，由于空间有限，以上手术入路都难以显露。

　　当通过颞下入路显露动脉瘤时，可能要将颞叶牵拉以显露岩骨嵴，这种牵拉收缩可能损伤颞叶引流静脉;枕下入路可能需要从脑干中剥离下颅神经。这两种入路都有严重的并发症，尤其是位于中线的动脉瘤。夹闭这些动脉瘤的另一种可能的方法是就切除颅底，同时不收缩脑组织或颅神经。

　　2、1970年：易损伤听觉

　　手术切除岩骨嵴已被用于切除听神经瘤，也就是扩大中颅窝入路，能够以较小的脑组织收缩到达桥小脑角和桥脑前中部，并联合硬膜外颞下入路，尽可能地将颞叶引流静脉(如Labbe静脉)的损伤可能性降低，岩骨尖的切除也减少了牵拉颞叶损伤的概率，并且经前外侧入路到达基底动脉下段的距离是较短的。但是采用通常的扩大中颅窝入路时，由于广泛切除岩骨嵴，听觉器官容易损伤。

　　3、1985年：扩大手术视野

　　Kawase教授报道了岩前入路在椎基底动脉动脉瘤手术中的应用，这是Kawase入路的由来。现在手术切除岩骨斜坡区肿瘤的手术入路有数种，Kawase入路是颇受青睐的一种，在不损失听力的情况下通过硬膜外磨除颞骨岩尖无功能区Kawase三角，较好地显露鞍旁区、海绵窦后角、斜坡、小脑脑桥角、脑干腹侧面、基底动脉等重要解剖结构，获得较大的手术空间和良好的手术视野。极大降低了手术牵拉对脑组织和静脉损伤所导致的并发症。

　　Kawase入路的适应症

　　岩斜区脑膜瘤：Kawase入路特别适用于岩斜区脑膜瘤的切除，尤其是那些位于内听道内侧的上斜坡或桥前肿瘤。

　　三叉神经鞘瘤：Kawase入路也适用于三叉神经鞘瘤的切除，尤其是那些位于三叉神经内侧和哑铃型肿瘤。

　　斜坡脊索瘤：Kawase入路可以用于斜坡脊索瘤的切除。

　　桥前表皮样囊肿：Kawase入路适用于桥前表皮样囊肿的切除。

　　动脉瘤：特别是基地动脉上干、小脑前下动脉、椎基底动脉连接处的动脉瘤

红色部分为被磨除的Kawase三角区

　　创始者Takeshi kawase教授

　　Kawase入路与国际神经外科同样知名的Kawase三角区都是由世界神经外科联合会(WFNS)终身荣誉主席日本Takeshi kawase教授创始并命名的，他目前是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团的成员。

　　世界神经外科联合会终身荣誉主席(2014年至今)

　　世界神经外科联合会(WFNS)主席(2013-2015年)

　　世界神经外科学院(WANS)第一任主席(2005-2006年)

　　日本神经外科学会主席(2004-2005年)

　　日本颅底学会主席(2005-2011年)

　　世界神经外科联合会(WFNS)颅底外科委员会主席(2001-2009年)

　　亚太颅底协会主席(1999-2001)

　　庆应义塾大学荣誉教授(2010年至今)

　　德国科学院院士(2003至今)

　　美国神经外科学会会员(1997至今)

　　Takehsi Kawase教授的颅底解剖和手术在国际上享有盛誉，尤其是作为高难度的Kawase手术入路创始者。在2023年第二届独墅医帜颅脑解剖培训班暨苏州市2023年继续医学教育项目“神经解剖培训”会议中，INC旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授就曾开展神经解剖培训课程，并现场讲解Kawase入路的理论及解剖实操。

Sebastien Froelich教授

　　在胶质瘤的治疗方面，Kawase教授的团队开发了使用单纯疱疹病毒或肿瘤抗原诱导肿瘤特异性免疫应答，以治疗恶性神经胶质瘤的方法，并有望将这些治疗方法应用于临床环境中。

　　1996年-2009年，Takehsi Kawase教授担任庆应义塾大学神经外科教授和主席，并在日本神经外科学会、日本颅骨基础协会和WFNS等世界知名神经外科学会担任领导职务。他是世界神经外科学院(WANS)创始人之一，并于2005年在日本组织了第一次WANS会议。2007年，他被授予JNS(Journal of Neurosurgery，国际神经外科专业杂志)国际奖。

　　即使在2010年从庆应大学退休后，他也保持着自己的先锋精神，继续从事荣誉教授的国际教育工作。他在埃及、印度、中国和印度尼西亚组织颅底社会讲座课程，2013年，他因“Kawase入路”以及对岩斜区病变的毕生工作而被授予Dandy奖章。

　　近几年，作为INC国际神外顾问团成员，Takeshi Kawase教授经常以国际讲师身份来华参与国内神经外科医生的学术技术交流。在INC主办的世界神经外科顾问团年会、第六届国际颅底创伤和微创神经外科大会等，Kawase教授带来了其个人临床经验及手术方法的解析，旨在促进国内外技术交流。

Takeshi Kawase教授