想全切又怕功能受损？神经内镜的三大优势，让颅咽管瘤手术不再“二选一”

　　颅咽管瘤首选的治疗方法是什么?大部分神经外科医生、指南或者共识都会告诉你：通过全切除肿瘤，以期治愈患者。然而，这句话还有一个十分重要的前提，那就是充分保护垂体-下丘脑功能及视路结构。

　　尽管肿瘤切除可以获得病理组织、减轻症状、缓解脑积水以及减轻对垂体、下丘脑、视神经和视交叉的压迫，但是，由于颅咽管瘤毗邻关系复杂，完全切除手术难度大、创伤大、并发症发生率高，导致很多患者不仅没有全切，还因此损伤了垂体-下丘脑。

　　INC国际颅咽管瘤手术大咖、世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder(施罗德)教授认为：肿瘤全切并保留神经功能是颅咽管瘤治疗的最终目标，能够帮助患者获得更高的无复发生存率，显著提高生活质量。在进行任何颅咽管瘤手术之前，应根据下丘脑和肿瘤的受累程度，制定次全切除与全切除的方案。一个安全的次全切除术优于伴有下丘脑损伤的全切除术。

　　如何尽可能全切颅咽管瘤?施罗德教授提到，经鼻内镜扩大入路的引入是颅咽管瘤治疗的重要进展，具有十分重要的优势：可以提供更佳的手术视野，避免牵拉正常脑组织;同时，内镜提供的“高清全景”视图和角度光学使术者可以切除延伸到第三脑室的病变，提供即时图像，提高手术切除率，降低复发率;此外，还避免了大动干戈的“开颅之苦”，实现微创，从而缩短术后恢复时间。

　　尽全切+保功能：“双车道”并行

　　“医生，手术能否做到全切，并且没有并发症?”

　　这是每一位神经外科医者几乎都会听到的询问，满载着患者与家属的期待与焦虑。对于脑肿瘤患者而言，初次手术的重要性不言而喻——它不仅是治疗的开端，更是决定预后好坏的关键。一旦初次手术处理不当，肿瘤复发或恶化，再次手术的效果往往大打折扣。

　　特别是对于易复发的颅咽管瘤，第一次手术的成功与否更是至关重要。一旦复发，手术治疗的并发症发生率和死亡率均会高于初次手术。然而，颅咽管瘤手术的成功，并不单纯意味着肿瘤被全切除，一味地追求全切而对神经功能“不管不顾”，这样即使肿瘤被完全切除，也会严重影响预后的质量。

　　尽可能切除颅咽管瘤，同时患者的神经功能也得到最大程度的保护——“双车道”并行才能确保万无一失!当然，这样的手术，不仅要求医生要有精湛的技艺，更要有对生命的敬畏和极致的责任心。

　　INC国际颅咽管瘤手术大咖Henry W.S. Schroeder教授：“在进行任何颅咽管瘤手术之前，都应根据下丘脑和肿瘤的受累程度，制定次全切除与全切除的方案。一个安全的次全切除术优于伴有下丘脑损伤的全切除术。术前应与患者和家属详细讨论术中可能出现的情况，尤其是涉及到牺牲垂体柄以促进肿瘤全切除术，这将引起全垂体功能的减退。”

　　在我们眉心往里大概四五厘米的位置，存在着一个“弹丸之地”——鞍区，这里集结着很多“大咖”，其中就有影响内分泌功能的垂体、决定认知能力和术后内分泌状态的下丘脑，以及与视力息息相关的视神经......

　　而颅咽管瘤像一条狡猾的虫子，它钻进患者的鞍区，在大脑核心、深入部位“为非作歹”。然而，这里留给医生手术的空间非常小，只有 4mm 左右，术中一旦出现 0.1mm 的误差，就可能导致不可逆的神经损伤。这就要求医生在切除肿瘤的过程中，要再三权衡风险，及时做出取舍。

　　下丘脑功能障碍通常是由于过于激进地切除附着在下丘脑上的肿瘤引起的，发生率为35%-80%，是导致患者生活质量下降的主要原因之一。避免不可逆的下丘脑损伤是颅咽管瘤治疗的关键。

　　下丘脑功能障碍会导致暴饮暴食，随后引发病态肥胖以及认知障碍，这在儿童中尤其值得关注。此外，还容易导致睡眠障碍、尿崩症等术后并发症。因此，在颅咽管瘤术中应该更加注重保护下丘脑组织，尽量保留下丘脑后部核团的完整性，以减少下丘脑肥胖的发生。

　　神经内镜加持：提高切除率

　　既然初次手术实现尽可能切除肿瘤如此重要，那么有什么方法能够提高切除率，同时不伤害神经功能呢?随着技术的发展，神经内镜的出现可谓是现代科学技术带给神经外科医生的另一双“慧眼”。

在神经内镜设备领域著名的小儿神经内镜Lotta内镜就是施罗德教授在2004年发明并用自己的女儿Lotta名字命名的。

　　施罗德教授认为，内镜下经鼻入路切除颅咽管瘤相较于开颅手术有着独特的优势，在提高切除率和视力改善方面也可能优于经颅入路，且不会引起脑牵拉引起的组织损伤。

　　由于该入路特有的并发症(如脑脊液漏和鼻腔并发症)的发生率持续下降，使用该入路还可以使部分颅咽管瘤患者更大获益。然而，这也要求内镜手术的主刀医生需要拥有高超的操作技巧和丰富的临床经验，以便在术中灵活应变，及时调整手术策略，在保证安全的前提下提高颅咽管瘤的切除率，以降低术后复发率，保障患者的预后。

　　‍神经内镜手术的独特优势：

　　1. 能够通过狭窄的通道抵达深部病变组织，无需进行开颅手术，出血量较低，实现了真正的“微创”治疗。

　　2. 能够近距离观察病变部位，手术过程中视野清晰、立体感突出，可以抵近肿瘤进行观察，包括肿瘤及其周围的血管、神经和脑组织等，同时避免了牵拉正常脑组织，也防止了盲目穿刺可能引发的出血问题。

　　3. 手术过程中能够提供即时图像，通过将内镜插入瘤腔来检查是否有肿瘤残留，这样能够更精确地控制深部肿瘤的切除界限，实现高比例的全切除，并有效预防术后复发。

　　施罗德教授案例分享

　　61岁的男性患者，6个月来出现了进行性的智力退化，包括短期记忆减退，诊断为颅咽管瘤，且肿瘤延伸至第三脑室，侵犯下丘脑。入院前10天，他开始出现意识障碍、定向障碍及膀胱功能障碍。内分泌学检查显示为尿失禁和尿崩症。随后，施罗德教授采用内镜经鼻入路，成功实现全切。

　　术后，他的神志及认知功能恢复很快，而且体重保持稳定，但仍需激素替代治疗。术后两年，颅咽管瘤未复发，水肿完全消退。

图1：施罗德教授在内镜下行全切术，包括已被肿瘤浸润破坏的部分垂体柄。术后2年未见肿瘤复发。水肿完全消退(C)。图像(D)也显示了采用鼻中隔皮瓣重建颅底。

图2：内镜下术中操作。

　　INC国际颅咽管瘤内镜专家

　　Henry W.S. Schroeder教授是国际神经内镜手术的精尖大咖，他拥有20余年的神经外科疾病诊疗经验，擅长领域包括内镜神经外科(脑积水、囊肿、脑室内病变);内镜颅底手术(脑膜瘤、前庭神经鞘瘤、表皮样囊肿);鼻内镜颅底手术(垂体瘤);微创神经导航脑颅内手术;周围神经手术;癫痫手术等，尤其擅长神经内镜下单鼻孔垂体瘤的微创手术治疗。经其神经内镜手术治疗的垂体瘤、脑膜瘤案例切除率高、治愈率高、复发率低。

　　INC福教授是国际知名的神经外科内镜手术专家，对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，多采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。他尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除。此外，福教授结合多年的手术经验又提出了具有重要意义的神经内镜“筷子”手法，使得手术操作由两人变为一人，很好地解决了手术过程中存在的配合问题，由此提高了手术效果和准确度。