INC国际大咖之Couldwell教授 | 偶然发现的垂体瘤手术还是观察？

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学院前院长William T. Couldwell教授近期发表研究《Incidental pituitary adenomas》，以下为研究主要内容概述。

研究目的

　　临床上偶然发现的垂体瘤在影像学检查中较为常见，但其自然病程尚未完全明确。随着影像学检查技术的普及应用，偶然发现垂体瘤的检出数量呈现上升趋势。

　　本研究主要针对因其他临床指征接受影像学检查时意外发现、既往未被怀疑的垂体区病灶。William T. Couldwell教授通过检索PubMed数据库，并对所有相关文献的参考文献进行追溯，纳入报道偶然发现的垂体及鞍区病变、无功能性垂体腺瘤等疾病的发病率、自然病程、检查流程、治疗方式与随访策略的研究。

自然病程分析

　　尽管已有多个研究试图阐明偶然发现垂体瘤的自然病程，但现有数据较为有限且研究质量参差不齐。现有证据表明，其进展为垂体卒中（0.6/100人年）、视野缺损（0.6/100人年）及内分泌功能障碍（0.8/100人年）的风险相对较低。需要注意的是，较大病灶的卒中风险可能更高。

　　2011年，Fernández-Balsells等人对现有文献进行系统回顾与荟萃分析，旨在明确与偶然发现垂体瘤进展相关的预后因素。该研究共纳入11项以单中心为主的研究，平均随访时间2.3-8年。头痛作为最常见的临床症状，也是进行MRI检查的主要指征。

　　研究结果显示，女性患者中总体检出率较高。所有偶然发现垂体瘤的年事件发生率为5.8/100人年，其中大腺瘤的发生率显著高于微腺瘤（12.53 vs 3.32）。垂体卒中（0.6/100人年）、视野缺损恶化（0.6/100人年）及新发内分泌功能障碍（0.8/100人年）的发生率均维持在较低水平。Couldwell教授指出，尽管进行了全面的文献检索，但现有研究数量有限，对预测偶然发现垂体瘤自然史的帮助有限。此外，部分研究未区分无功能垂体腺瘤与偶然发现的垂体瘤，导致难以精确计算特定发病率。未来研究需要扩大样本量、采用前瞻性设计、明确纳入排除标准并统一随访方案。

　　一项重要研究报道显示，在42例无症状垂体大腺瘤患者为期5年的随访中，近10%发生垂体卒中。这一风险在对意外发现的大肿瘤患者进行咨询时需要特别强调。值得注意的是，微腺瘤同样可能发生卒中（图1），其实际发生率可能高于现有认知，但具体数据尚不明确。Couldwell教授在随访意外发现的微腺瘤时，也会告知患者存在这一低概率风险。

图1展示了一名27岁女性患者的MRI资料，该患者因垂体微腺瘤接受William T. Couldwell教授的随访监测，后续发生垂体卒中。

A、B图为初次就诊时获得的矢状位与冠状位T1加权增强MRI，显示垂体左侧部一小腺瘤。

C、D图为随后复查的冠状位T1加权平扫及增强MRI，可见原肿瘤区域出现出血信号，提示腺瘤内卒中。

研究结论

　　偶然发现的垂体瘤在普通人群中并不少见。随着现代影像技术的广泛应用，临床医生遇到这些意外发现垂体病变的情况日益增多。首要诊疗步骤是通过详细病史采集、体格检查及全套激素测定，排除功能性腺瘤。其次，必须评估病变是否产生显著占位效应：若肿瘤毗邻视路，应进行内分泌功能评估（排查垂体前叶功能减退）及正规视野检查（排查视功能缺损）。

　　尽管此类病变的自然病程尚未完全阐明，但大多数偶然发现的垂体瘤可采取保守治疗策略。密切的临床与影像学随访至关重要，因为部分病变（主要是偶然发现的垂体大腺瘤）存在潜在增大风险，并可能诱发垂体卒中。

根据已发表的循证指南，总结的手术指征包括：

　　功能性腺瘤（泌乳素瘤除外）；

　　导致视野缺损的病变；

　　紧邻视交叉的大型占位；

　　继发垂体前叶功能减退的大腺瘤；

　　随访证实体积持续增大的病变。