10年前的展望，如今已成现实？Kawase教授：内镜手术会成为中线颅底肿瘤的救世主吗？

颅底肿瘤因位置深在、解剖关系复杂，历来是神经外科的高难度板块。当病灶藏在中线颅底中央腔隙、被颅神经与穿支血管包绕时，术者既要借狭窄通道抵达病变，又要尽可能保全周围神经与脑组织，这类手术的每一步推进，几乎都伴随着入路改良与器械迭代。

1985年，国际神外巨匠Kawase（河瀬斌）教授在处理基底动脉下段动脉瘤时，首次提出Kawase入路（经岩骨前入路）——彼时没有任何一种现有人路能稳定抵达这一区域。该入路后续发表于国际期刊，国际上即以Kawase命名并沿用至今，为大量颅底病变患者提供了手术可能。

2014年，INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、庆应义塾大学医学院神经外科教授兼科主任Takeshi Kawase发表述评《Will endoscopic surgery be a messiah for midline skull base?》，对中线颅底肿瘤的内镜手术路径提出系统性展望。十余年过去，当年抛出的问题与假设，如今是否已被逐一兑现？

01 中线颅底手术的固有难点

位于颅底中央腔隙内、被颅神经包绕的病变，长期以来是显微外科切除的难点——术者必须牵拉周围脑组织，穿越颅神经以及源自Willis环或基底动脉系统的穿支血管才能抵达病灶。

相比之下，内镜经蝶手术的优势首先体现在"可及性"上：可避开穿越颅神经与血管这一步。能在鼻窦这类狭窄深在的通道内操作，而显微外科若无鼻腔牵开器则无法以直线光束抵达此处，这是第二项优势。内镜镜头视野比显微镜更宽，与显微镜相比盲角更小；若配合使用成角镜头，手术视野可进一步拓宽，Silva等的研究即展示了这一点。无需开颅的微创切口对患者具备吸引力——普通外科的腹部内镜手术中，患者更青睐微创切口这一点已被证实。

一般而言，内镜术者需在物镜前方预留"自由空间"以完成观察与操作。腹部手术中向腹膜腔注气来维系自由空间；神经内镜手术里，脑室、脑池与鼻旁窦即为术者提供了这类自由空间——较大的脑室、脑池与鼻旁窦更利于内镜操作。发育良好的蝶窦为抵达中线颅底病变提供了理想通道，而显微外科在微创切除这类病变方面的能力一直受限。那么，内镜手术是否会成为像20世纪70年代显微外科那样的革命性技术？

02 Kawase教授10年前提出的局限与后续改进

在当时的技术条件下，内镜手术主要适用于囊性、可抽吸、无血管的硬膜外病变，如垂体腺瘤和脊索瘤；对脑膜瘤这类硬膜下肿瘤则较少采用。对血管被肿瘤包绕的病变，内镜手术并不适用，Kawase教授当时列出了几条原因：

内镜获取的二维、低质量图像

狭窄的工作角度

应对大量出血的止血器械有限

成角盲区的器械极少

硬膜下病变存在脑脊液漏与颅内积气风险

▍二维、低质量图像

当时使用的内镜无法提供三维成像，且固定内镜无法给出透视图像。但术者可借助手沿长轴持续移动内镜，让操作者"感受"到一种"虚拟"透视图像——这种四手技术自Kassam与Snyderman合作演示后开始推广。分辨率偏低的问题，近年来通过引入高清摄像系统得到改善：高清图像清晰度与真实感显著提升，对电视监视器引导下的手术很有帮助。

"我们在做神经内镜手术时，也会使用一项新技术，即3D内窥镜。经过4K技术的运用，我们进一步提升了神经内镜影像的质量。为提高手术效果与切除率，同一台手术内我们会同时使用显微镜、内窥镜与外窥镜。"——INC福洛里希教授在2019年专访中如此介绍其所在中心的神经内镜技术进展。

▍狭窄的工作角度

若工作角度足够宽，即便在狭窄术野中术者仍可操作，如"锁孔"手术所展示的。但内镜手术的工作角度长期偏窄，限制了精细操作的展开。近年通过双鼻孔路径（一孔置内镜、一孔置手术器械），这一角度略有改善——该系统下手术器械的使用不受内镜位置限制，器械可在鼻腔内自由操作。涉及上颌窦的病例中，可打开窦腔以进一步扩大工作角度；对下斜坡病变，经口+经鼻联合入路优于单纯经鼻入路，可获取更宽工作角度。业内也期待能开发出适配内镜手术的长柄超声吸引器，用于质地偏硬的肿瘤切除。

当病变质地偏硬时，较窄的单工作通道难以完成全切。INC国际神经内镜专家施罗德教授目前会在术中采用内镜机械臂来固定内镜摄像头，释放人力。

因鼻腔空间有限，若助手操作不熟练或配合不默契，鼻腔内器械常出现"打架"的情况。为解决这一问题，INC福洛里希教授发明了"筷子技术（chopsticks technique）"——让术者同步操作"内镜、吸引器与第三件器械"，真正实现"人镜合一"，对神经内镜发展与颅底显微手术技术进步均有贡献。

▍成角手术器械

盲角可借成角镜头来观察，但这仅服务于"看"，而非"处理病变"。若能给钳子、剪刀这类器械配上可弯曲的成角头端，使其在术野内可调角度，工作角度就能大幅增加。

福洛里希教授擅长使用多角度内镜与弯曲器械：在通道极窄的手术中，需借助带角度的弯曲器械，通过旋转从侧方深入死角以切除肿瘤。

▍脑脊液漏的预防

脑脊液漏是内镜手术一项主要且严重的并发症。近年的一项技术进展是使用鼻中隔黏膜瓣做手术闭合——这是一种带血供、有活性的弹性材料，能为防止脑脊液漏与感染提供较强保护。鼻中隔黏膜瓣的应用降低了脑脊液漏风险，也提升了术者涉足硬膜下病变的自由度。

在2021年发表的《The Rostral Mucosa: The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》一文中，福洛里希教授团队提出了一种针对性的内镜手术技术与颅底重建策略，把经颅入路里"皮肤切开—切口缝合"的经典逻辑移植到经鼻内镜手术（EEA）中：蝶窦打开后，鼻腔黏膜即成为生理屏障——手术起始时切开，手术收尾时必须缝合鼻腔黏膜，以防范脑脊液漏。

▼ 单侧鼻中隔黏膜缝合技术示意

03 结语与学科展望

Kawase教授在该文末尾写道："内镜手术的进步取决于手术器械的发展。我希望这一发展能在不久的将来惠及神经外科和耳鼻喉科。"

十余年来，随着神经外科术者持续求索，上述局限被一位位专家逐步破解：3D/4K成像、双鼻孔与经口经鼻联合路径、内镜机械臂、筷子技术、成角弯曲器械、鼻中隔黏膜瓣与Rostral Mucosa缝合策略……一批专家借由独创术式与器械革新，持续推动学科往前走。当然，仍有更多挑战待解——比如硬膜下包裹血管型病变的内镜处理、术后脑脊液漏的进一步压降、内镜与显微镜的协同范式等，仍是中线颅底领域接下来的课题。