脑瘤切多切少都一样？这种肿瘤全切或有望治愈

　　有些时候，即便已经尽了最大的努力，脑瘤还是复发了。

　　跟初次确诊时一样，你可能会再次经历巨大的打击，不知所措。

　　肿瘤复发的原因很多：

　　切不干净、放疗失败、

　　恶性程度高、特定基因突变……

　　脑瘤未全切——逃不出的复发魔咒

　　绝大多数脑肿瘤的治疗以“首次手术全切”为主，尤其对于良性肿瘤，术后根据病情辅以放化疗或一些前沿新疗法。为什么要强调“首次手术全切”?脑瘤未全切会怎样?以下这四位脑瘤患者的波折治疗经历或许能让大家找到答案。

　　案例一：4岁手术，16岁复发巨大丘脑胶质瘤。Nico看似阳光开朗，实则与脑瘤抗争10年。4岁时因丘脑肿瘤开颅手术未彻底，确诊“丘脑毛细胞星形细胞瘤”后化疗无效。10年间肿瘤复发，导致全垂体功能减退和左眼近乎失明。为长期生存，需彻底切除肿瘤，但因肿瘤位于鞍区-丘脑，手术风险高。最终INC巴教授为Nico成功手术，近乎全切，显著改善其生存和生活质量。

图A、B为术前MRI影像。图C、D显示为几乎全切的术后MRI

　　案例二：二级额叶胶质瘤术后4年复发恶化成三级巨大肿瘤继续手术还是放疗?不幸罹患额叶巨大胶质瘤，首刀手术仅过去四年便出现了复发并且恶化，处于事业高峰期的顾先生不愿意术后反复放疗遭受巨大的折磨，还根本上遏制不住肿瘤的复发，于是寻求合适的医生来全切自己的额叶胶质瘤。最后所幸在巴教授手术后，他的巨大胶质瘤成功全切。术后3年，顾先生发来打太极视频。看到顾先生恢复良好，INC工作人员也感到十分欣喜，也为顾先生乐观的心态感染。

　　案例三：脑膜瘤，三次开颅手术，每一次都在不同的部位进行，伴随的三次伽马刀治疗，无疑是对身心的严峻考验。第一次开颅术后，肿瘤仅部分切除，还导致了周先生左眼失明，右眼仅有光感。一次次手术、一次次放疗，情况却一次比一次严重。肿瘤位于枕骨大孔区，严重压迫脊髓和延髓，包绕椎基底动脉，与神经血管紧密粘连，手术难度极高。2024年6月3日，巴教授为他成功示范手术。

　　案例四：容易反复复发的颅咽管瘤，得到了INC国际教授的全切手术后整整4年无复发了，免去了需要反复再放疗或手术的烦忧。“原先一天两次垂体后叶素3单位皮下注射，现在停了改为弥凝，其他都正常。也可以正常上班。”要知道，患者在手术前的1年时间里一直在被大脑里的这个颅咽管瘤所苦恼，体重增加了约20公斤，多尿—每天量5000ML。首次开颅却赶不走脑子里这个“祸害”，正值壮年的高先生终于下定决心要铲除这个害他失去正常生活的“颅咽管瘤”，最终找到INC巴教授。

　　脑瘤切除率和复发究竟有着何种联系?脑瘤3大病种解读

　　胶质瘤

　　胶质瘤在脑组织内侵袭性生长，像树根扎到泥土里，越远离树干越树根越少。

　　关于脑胶质瘤，美国NCCN、欧洲EANO、中国等治疗规范指南均指出，脑胶质瘤应以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。颅内肿瘤引起的物理占位效应，只有手术切除才是直接、有效的解除手段，目前手术已经越来越微创化，各种术中神经导航/术中核磁/术中神经电生理检测技术发展，开颅手术在显微手术时代准确性、安全性、有效性越来越高。尤其毛细胞型星形细胞瘤通过完全手术切除，其可治愈。点击阅读：与瘤共存?还是直接KO?这种脑瘤早期手术10年生存率达93.2%

　　手术切除是与胶质瘤打的第一仗。第一仗的战况至关重要，关乎胶质瘤全程管理的艰难程度、患者生活质量和生存期。在胶质瘤的治疗所有手段中，手术是一线治疗方法，其他的治疗方法都定义为辅助治疗。第一仗完胜需要做到在神经功能损伤最小的情况下，最大程度的切除肿瘤，降低复发几率或延缓复发时间，是胶质瘤治疗的关键环节。

中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊疗指南(2024版)

　　歼敌(胶质瘤切除)有几个等级：

　　活检性手术：主要是明确性质，当注定手术不能切除肿瘤体积的50%时，可考虑活检性手术。明确性质，给后续治疗提供科学依据。

　　部分切除：至少要切除肿瘤体积的50%-70%以上，不足80%，可以通过手术延长生存期。

　　近全切除：切除肿瘤体积的90%以上，可以显著延长生存期。

　　全切除：也就是肿瘤的影像学全切，是目前的胶质瘤手术指南推荐的切除程度。

　　切除等级越高，残留的肿瘤越少，后续治疗压力越小，效果越有保证。以除恶务尽的心态来切除，能多切，不少切。因此手术的目标应该是最高级别的切除，实在迫不得已再降等级。打好胶质瘤治疗的第一仗，也就是第一次手术十分重要，十分重要，十分重要。然而要真正把肿瘤切干净不是一件简单的事。

　　然而，手术的安全一定程度上限制了肿瘤的切除范围。术者需要平衡扩大切除范围带来的好处和增加的手术创伤、可能的术后功能丢失带来的风险。因此，实际的神经外科手术中，相当一部分胶质瘤患者，手术时并没有进行完全切除。

　　这是为什么呢?

　　因为在脑干、丘脑、视神经、基底节区等位置，完全切除往往很难，操作稍有不慎，意味着患者将面临神经功能受损风险……

　　也就是存在着这么两种情况：

　　★同一个患者，若该患者接受了完全切除 ，患者可能会出现神经功能缺损，术后反应较重，家属可能会认为手术“没做好”。

　　★若该患者接受了部分切除 ，患者术后恢复顺利，术后反应轻，家属很高兴，认为手术做的好，然而，没多久又复发了。

　　两种切除方式的预后大不相同，切不干净，预后真的差别那么多吗?

　　胶质瘤切除率与预后关系之INC国际教授相关研究

　　2016由UCSF加州大学旧金山分校医学院神经外科主任Mitchel S  Berger教授发表于世界知名神经外科专业学刊《神经肿瘤》(《NEURO-ONCOLOGY》)一篇名为《Maximizing safe resection of low- and high-grade glioma》的论文，总结了自1990年以来25项关于胶质瘤切除范围与总生存期和无进展生存期关系的研究，以及33项高级别胶质瘤总生存期与切除率关系的研究，得出结论：

　　(1)当切除率超过90%时，低级别胶质瘤5年和10年的生存率为97%和91%。最大限度切除后，高级别胶质瘤患者的存活率和生活质量得到改善。

　　(2)手术切除在神经胶质瘤的管理中起着核心作用，并且有越来越多的证据表明肿瘤切除的范围对于改善总存活率、无进展存活率、恶性转化时间和癫痫发作控制的价值。

表1.低级别(世卫组织II级)神经胶质瘤切除范围获益的文献综述

表2：高级别(世卫组织III级和IV级)神经胶质瘤切除程度获益的文献综述

　　其中一项研究分析了216例低级别神经胶质瘤患者，确定了接受大于90%切除范围的患者的中位进展时间为5.5年，中位恶变时间为10.1年。此外，切除范围至少为90%的患者的5年生存率为97%,而切除范围小于90 %的患者的5年生存率为76%。

　　因此，不管是低级别还是高级别胶质瘤，首先要寻求最佳的手术切除效果，达到尽可能地全切，这能最大程度地控制肿瘤复发和提高预后水平。尽管有的胶质瘤长在脑干、丘脑、胼胝体或基底节等复杂位置，但在当前医疗技术水平下，以上“手术禁区”内疑难位置胶质瘤手术全切已经成为现实，当然这需要选择一个在此方面有着极为丰富经验和海量成功病例的手术团队。

　　脑膜瘤

　　1957年，Donald Simpson 发表了颅内脑膜瘤术后复发的研究，提出了脑膜瘤积极手术的关键。这一研究经过随访观察、统计分析，于是就成为了 Simpson 分级的前世。此后经过许多相关研究验证，尽量多的安全切除脑膜瘤可延长无进展生存期且不增加并发症率，并确定了现行的颅内脑膜瘤手术切除程度 Simpson 分级系统。

　　Simpson 分级是目前常用的脑膜瘤分类方法，应用于脑膜瘤的预后有较好的评价。Simpson 分级越低，脑膜瘤的复发率越低。然而，随着现代技术的出现，包括术前和术后成像、显微外科和内镜技术、先进的组织病理学和分子分析以及辅助放疗，Simpson 分级量表在预测脑膜瘤切除术后复发方面的效用开始受到一些质疑。

　　尽管目前学界对 Simpson 分级产生了许多不同的想法，但切除范围仍然是脑膜瘤复发的良好预测指标，手术的目标应该是尽可能安全地切除肿瘤。现行的Simpson分级总体上仍具有较强的临床指导意义。同时，随着现代神经科学的发展，为了更好的评估脑膜瘤手术和复发，也有必要做更进一步的细化分级和研究。点击阅读：「那些导致脑膜复发的争议讨论」INC国际大咖们组团带你了解脑膜瘤的复发困境

　　脑膜瘤切除率与复发关系之INC国际教授相关研究

　　1、在INC世界神经外科顾问团成员、国际脑膜瘤协会主席美国William T. Couldwell教授在对一项脑膜瘤手术患者的报告分析中显示，肿瘤全切患者5年复发率仅为8%。在另一组67例脑膜瘤患者中，总切除率达到82.3%，三年的复发率为7.1%，WilliamT. Couldwell教授等验证了现代显微外科全切肿瘤手术治疗是脑膜瘤主要治疗方式，是避免进一步神经功能损伤、避免复发、保证生活质量的直接有效方法。

　　2、关于脑膜瘤预后的全国性研究很少。INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席福洛里希教授检索了法国2007年至2017年间手术的所有脑膜瘤病例(法国国家健康数据系统SNDS数据库)，共28 773名患者，进行了生存分析，并于2021年2月国际知名学术期刊《CANCER EPIDEMIOL》(影响指数：4.041)发表了这一成果。

　　这项全国性的研究发现了28 773名脑膜瘤患者，术后生存率研究结果为：大约93%的患者术后可以生存5年，85%的患者术后可以生存10年。患者中75%是女性，主要由于脑膜瘤女性发病率高于男性。最常见的位置是颅骨凸面(24.4%)和中颅底(21.7%)。其中91.3%的肿瘤为良性，2.6%为恶性。7.5%的患者因复发接受了再次手术，9.1%接受了放疗，3.2%接受了立体定向放射手术(如伽马刀等)。中位随访时间为5.3年。Froelich教授得出结论：在这项将近三万名脑膜瘤患者的研究中，脑膜瘤术后总体生存率是好的，在女性、年轻人以及凸面和良性肿瘤患者中预后更好。NF2患者预后较差。手术未切干净、需要再次手术或脑膜瘤没有被控制住，需要进行额外治疗的患者有进一步的死亡风险。唯一可控的切除范围(EOR)是一个重要的预后因素。

福教授论文截图：人们普遍认为手术切除的完整性是复发和生存的最有力预测因素

　　颅咽管瘤

　　颅咽管瘤，当我们把肿瘤切除之后，我们常规要在显微镜下放大，接近400倍来看它，诊断这个肿瘤到底是什么类型。虽然在显微镜下组织学上的诊断是良性的，但是一个很有意思的现象，一些良性肿瘤即使在切完以后还是特别容易复发。

　　所以这种肿瘤在临床上，其实是一种潜在的恶性肿瘤，因为肿瘤反复复发。这和肿瘤的特点有关，颅咽管瘤具有侵蚀性的特点。尽管组织学上是良性的，但实际上它的生长方式，是侵蚀性生长的方式。而且它周围——两侧的视神经，两侧的大血管，还有小血管，还有下丘脑垂体，这是人非常重要的一些中枢，全在这周围，所以说你要想把它很彻底的切干净，有时候难度很大，所以说有时候显微镜下放大倍数，显微镜下认为切得很干净，但实质上可能不可避免，不能保证某些小的肿瘤细胞残留在上面，所以肿瘤复发率确实高一些。

　　总结而言：颅咽管瘤为什么容易复发?

　　就是因为颅咽管瘤起源于Rathke囊鳞状上皮细胞，颅脑中心“分散性”生长，包裹丰富神经血管组织，不容易切除干净。如果粘的很紧、甚至钙化，也将大大增加手术难度和风险。

　　另外在手术中，除了需要切除肿瘤，对于周围组织的保护也格外重要，这关于到患者的预后生活质量。视神经保护，下丘脑保护，周围血管的保护，还有垂体柄的保护等，都是手术所需要去完成的目的，同时也是手术的难点。

　　如果达到安全全切，也能大大降低复发机率。

　　首次手术时蛛网膜结构的完全解剖与破坏将导致复发颅咽管瘤与周边重要结构更为广泛而复杂的关系，再次手术更为困难，这提示颅咽管瘤的首次手术应追求全切除肿瘤，避免复发。

　　INC巴教授：颅咽管瘤二次手术为何难度更大?

　　我做过很多颅咽管瘤手术，也做过不少复发手术，所以我对自己说的这些非常清楚。对于颅咽管瘤来说，最好的机会是第一次手术，而第一次手术和第二次手术之间的差别非常大，因为颅咽管瘤是一种会产生一些蛋白质和物质的肿瘤，如果肿瘤侵入大脑周围的脑脊液，就会在血管之间造成非常强的粘连、如果说第一次手术的风险是十分之三，那么同一患者第二次手术的风险就是十分之九。因此，如果要进行第二次手术，手术的指征必须非常明确，而且对于术后患者情况预期良好，只有这样，我们才能接受可能存在的风险。

　　总结

　　每一位患者及家属都应该知道首次成功手术是脑瘤良好预后的基础：第一次手术做的好与不好直接决定了这个患者的预后。首次治疗时，脑内的解剖结构比较清晰，手术中医生在手术时，对肿瘤和正常组织容易区分，肿瘤切除率高，神经血管保护较好。但如果因为肿瘤残留或复发要再次手术时，脑内存在大量的粘连与瘢痕，肿瘤的辦认与分离会比较困难。常常导致肿瘤切除不满意，或者这也就是为什么有时候反复手术的脑肿瘤患者，效果一次比一次差。若第一次手术切除率低，肿瘤难免复发，手术难度也进一步增高。如果能在首次手术达到全切，则后续的放化疗将有良好基础，复发周期将大大延长。而多次不彻底的手术以及盲目的放疗，并不能根本解决问题。