“对于松果体区长出的肿瘤，我们讲究「一个猴一个栓法」”

　　松果体作为大脑深部调控和分泌特定激素的关键结构，其区域肿瘤的治疗需遵循个体化原则。松果体区脑瘤因位置深在、周边解剖结构复杂、毗邻重要血管神经，手术难度与风险均属极高范畴。历史数据显示该区域手术死亡率曾达50%-70%。

　　虽然松果体肿瘤的文献记载始于1717年，但该区域的外科干预尝试直至200年后才逐步开展。神经外科先驱哈维·库欣(Harvey Cushing)明确表示："就个人经验而言，我从未实现松果体区肿瘤的充分暴露，因而缺乏切除手术的足够信心。"其施行的松果体区手术仅以症状缓解为目标，充分反映该区域手术的极高难度。

　　当前松果体区肿瘤仍是神经外科领域的重大挑战。但随着显微外科技术、影像学、麻醉及重症监护医学的进步，治疗目标与方法已发生根本转变。值得欣慰的是，在经验丰富的神经外科医师操作下，松果体区手术现已能取得理想临床效果。

​术前评估规范​

　　松果体区肿瘤的术前评估主要分为两种情形：若患者临床表现较轻，则重点评估病史、体格及神经系统状况，特别关注瞳孔反应、眼外肌功能及小脑功能；若患者出现急性意识状态改变（如反应迟钝、意识障碍），则需通过影像学检查精确评估脑积水程度。

　　常规影像学评估包括计算机断层扫描（CT）与磁共振成像（MRI）。然而单纯依靠影像学难以实现可靠诊断，因该区域细胞类型多样、脑部结构复杂，且不同肿瘤类型的影像学特征存在重叠，使鉴别诊断颇具挑战性。

　　多数情况下最终诊断需依赖实验室血清或脑脊液肿瘤标志物检测，结合组织学与免疫组化分析。例如松果体区生殖细胞瘤可通过检测脑脊液中beta-hCG、AFP、PLAP水平避免不必要的活检或肿瘤切除手术及相关并发症。

​神经外科治疗体系​

　　松果体区肿瘤的神经外科治疗涵盖脑积水处理、诊断性组织获取及符合手术指征时的肿瘤切除。对于梗阻性脑积水引发的急性颅内高压，可置入脑室外引流管以稳定颅内压。

脑积水处理方案：

　　多数松果体区肿瘤患者表现为隐匿性脑积水。脑脊液分流术中，内镜下第三脑室造瘘术作为首选方案，因其可在同期手术中尝试肿瘤组织取样，且并发症发生率低于分流术，特别适用于预期寿命较长的年轻患者。轻度或无症状脑积水无需干预，肿瘤切除后脑脊液循环可自行重建。

手术切除策略：

　　鉴于松果体区肿瘤与重要神经血管结构关系密切，手术入路选择至关重要。常用入路包括正中幕下小脑上入路、旁正中幕下小脑上入路、枕部经小脑幕入路、经胼胝体后部入路。

　　总体肿瘤切除通常作为低级别松果体病变（如松果体细胞瘤、中分化松果体实质性肿瘤）的首选方案。但对松果体母细胞瘤（PB）而言，手术范围对接受高强度多模式治疗患者的生存率影响有限。

​不同病理类型的个体化治疗​

　　根据2024年欧洲神经肿瘤学会（EANO）、神经肿瘤学会（SNO）及欧洲罕见癌症协作组（EURACAN）共识，松果体区肿瘤治疗方案因肿瘤实体、组织学分级、分子分型而异。

松果体母细胞瘤（PB）

　　该肿瘤长期与组织学相似实体混淆。研究表明在分子分型前，年龄与放疗是重要预后因素。欧美综合研究显示接受放疗的年轻患者预后较差。值得注意的是，这些研究提示存在性别特异性生存因素，反映分子亚群的性别偏好。

　　目前公认PB存在4个DNA甲基化亚组（PB-miRNA1、PB-miRNA2、PB-RB1和PB-MYC/FOXR2）。PB-RB1与PB-MYC/FOXR2肿瘤主要见于婴幼儿（中位年龄分别为2.1岁和1.4岁），预后较差；而PB-miRNA1与PB-miRNA2亚组多见于较大儿童及青少年（中位年龄分别为8.5岁和11.8岁），预后良好。现有证据支持手术、多药化疗和放疗联合方案，并可针对儿童PB的分子特征进行定制化治疗。

中分化松果体实质肿瘤（PPTID）

　　作为罕见异质性病变，研究报告其5年无进展生存期与总生存期分别为42%-82%与39%-84%，总体预后良好。多数研究推荐手术全切，但手术切除的影响存在争议。辅助放疗与化疗对生存率的影响亦报道不一。

松果体细胞瘤（PC）

　　这种低级别肿瘤罕见转移，手术切除为主要手段。对166例患者的系统回顾显示：切除组5年无进展生存率达90%，仅活检组为75%，全切组可达100%。对于无法全切或复发患者，可考虑局灶放疗或立体定向放射外科。

松果体乳头状瘤（PTPR）

　　该肿瘤局部复发率高达3/4，全切与年轻患者预后较好，而高有丝分裂活性及增殖指数（≥10%）提示预后不良。最大安全切除仍是主要疗法，对不可切除、高增殖或复发肿瘤应考虑局灶放疗。

松果体囊肿

　　多数为无症状偶然发现。单纯囊肿不引起脑脊液梗阻或视力问题，建议保守观察。大多数囊肿尺寸稳定，无需长期影像随访，除非出现影像学改变、症状或GCT肿瘤标志物升高。

　　对于引起顶盖和脑导水管压迫的大型囊肿，导致视力障碍或脑积水时，需通过开放或内镜囊肿开窗术/囊肿壁切除术进行干预。

内容来源：Anthony P Y Liu, Bryan K Li, Alexandre Vasiljevic, et al. SNO-EANO-EURACAN consensus on management of pineal parenchymal tumors, Neuro-Oncology, Volume 26, Issue 12, December 2024, Pages 2159–2173