听神经瘤复发后再开刀，曾做手术和曾做放疗结局会有不同吗？

　　听神经瘤复发后的处理向来棘手，如何在第二次切除手术中安全去除肿瘤的同时保留面神经功能，保障患者的生活质量，是神经外科领域的难题。INC世界神经外科顾问团成员Joachim K. Krauss教授团队曾就此开展一项回顾性研究，重点对比了"初次手术后复发"与"初次放疗后复发"两类听神经瘤患者，在再次接受显微手术切除后的预后差异。

一、听神经瘤为何会复发？

　　目前听神经瘤的主流治疗方式有两种：显微外科手术切除和立体定向放疗。无论是全切还是次全切除，术后1至20年内肿瘤复发率约在10%左右。放疗后仍有约2%至10%的肿瘤会持续生长。

　　既往接受过治疗的听神经瘤，再次手术的难度普遍高于原发病例，面神经损伤的风险也更高。主要原因在于肿瘤纤维化加重并与周围结构形成粘连。不过也有文献显示，这类手术在技术条件成熟时仍可实现面神经的解剖保留和功能保留。

　　复发性听神经瘤再手术后的面神经功能、共济失调或眩晕改善情况、肿瘤切除完整性，究竟会不会因为患者初次治疗方式的不同而出现差异，正是Krauss教授团队这项研究想要回答的问题。

二、研究设计与核心发现

　　研究共纳入20例复发后接受显微外科手术切除的听神经瘤患者，分为两组：A组15例，初次治疗为手术切除后肿瘤复发；B组5例，初次治疗为放疗后肿瘤复发或继续增大。

　　纳入再手术的指征是：随访期间肿瘤体积较初始治疗后首次磁共振成像增大超过20%，伴或不伴脑干压迫，以及/或因肿瘤增大导致眩晕、步态共济失调等神经症状进行性加重。

　　B组中有1例患者采用俯卧位入路，其余19例均采用半坐位经乙状窦后入路完成显微手术切除。所有患者术中均持续进行面神经肌电监测及脑干听觉诱发电位监测，手术过程顺利。两组复发肿瘤体积相近，全切率差异不显著。

　　由于蛛网膜层瘢痕形成和纤维化，全部病例的手术难度均高于原发性听神经瘤。A组的面神经辨认和分离难度以及肿瘤切除操作难度高于B组，但两组术中出血量未见明显增加。

　　面神经功能结局方面，末次随访时B组（既往放疗组）75%的患者面神经功能良好，A组（既往手术组）面神经功能良好的比例仅为53.8%。术前已存在面瘫、肿瘤外生型生长、压迫脑干、肿瘤体积较大，均被列为术后面神经功能不良的高危因素。两组患者术后听力均难以改善。

三、为何复发后再手术难度更高？

　　放疗后的患者，手术区域普遍可见纤维化和瘢痕形成，这极大增加了肿瘤与面神经、前庭蜗神经分离的难度。有文献报道，放疗后肿瘤术中发生中重度粘连的比例高达89.0%。术中还常见面神经变色、萎缩及质地改变，肿瘤本身的血供和质地也与原发肿瘤有明显不同。

　　初次手术后的患者，显微手术产生的纤维蛛网膜瘢痕会遮蔽肿瘤与脑干、面神经及周围血管结构之间的自然间隙，使安全手术界面难以辨认。

　　关于全切除是否始终是最优策略，目前尚无定论。部分学者倾向于对复发性肿瘤行次全切除，以更好保护面神经功能。但另有研究显示，无论初次接受手术还是放疗，复发肿瘤均有机会实现肉眼全切并成功保留面神经。

　　从治疗核心目标看，预防术后重度永久性面瘫是重中之重。无论初次治疗方式为何，再手术后面神经功能的结局普遍不理想。需要特别注意的是，术中面神经解剖保留并不等同于术后面神经功能良好。

　　复发性听神经瘤的再手术，需要选择在颅底显微外科具备丰富经验、能精准处理粘连与瘢痕、面神经保护技术成熟的专业中心和医师，才能在肿瘤控制与功能保护之间争取最优结果。

参考文献：Joachim K. Krauss, et al. Vestibular Schwannoma Microsurgery for Recurrent Tumors After Radiation Therapy or Previous Surgical Resection