听神经瘤（前庭神经鞘瘤）放疗效果好吗？

　　听神经瘤（前庭神经鞘瘤）放疗效果好吗？前庭神经鞘瘤(也称为听神经瘤、听神经施万细胞瘤、听神经鞘瘤或前庭神经鞘瘤)是由施万细胞衍生而来的肿瘤，通常起源于Ⅷ脑神经的前庭部。前庭神经鞘瘤约占成人颅内肿瘤的8%，占桥小脑角(cerebellopontine angle,CPA)肿瘤的80%-90%。相比之下，前庭神经鞘瘤在儿童中少见，除神经纤维瘤病2型(neurofibromatosis type 2,NF2)患者外。

　　放射治疗

　　已用于前庭神经鞘瘤患者的放疗方法包括：立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)、立体定向放疗(stereotactic radiotherapy,SRT)、质子束治疗以及常规分割放疗。

　　尚无比较不同放疗方法的随机试验，现有资料也仅来自观察性研究。一篇文献评论认为，这些方法中的每一种都可获得相同的局部控制，治疗决策可基于技术条件以及患者特异性因素。

　　立体定向放射外科

　　SRS技术利用多方位的会聚射线，将单次大剂量的射线照射到X线影像可区分的治疗区，从而较大水平地减少射线对邻近结构的损伤。SRS可以用伽玛(γ)刀或直线加速器来完成。对于肿瘤较小(<3cm)的特定患者或对于肿瘤增大但不适合手术的患者，可以选择放射外科。

　　早期单中心实践经验表明，经过长达10年的随访，高达22Gy的边缘治疗剂量获得了出色的局部控制率(>95%)；然而，脑神经毒性(包括2年时听力保留率低至40%，以及多达1/3的患者出现三叉神经或面神经麻痹)提示需要降低放射剂量。

　　随后采用12-13Gy的边缘剂量治疗直径≤3cm肿瘤的单中心研究显示，10年时局部控制率为91%-全切，三叉神经或面神经并发症发生率低于5%。尽管较初报道的听力保留率为60%-70%，但长期随访研究表明，即便采用12-13Gy的现代治疗剂量，放疗后10年时功能性听力保留率仍降至约25%。听力结局更差的危险因素包括：年龄较大、肿瘤体大以及更大水平的基线听力损失。单独耳蜗辐射剂量作为听力结局的评估参数的影响仍存在争议。虽然数项回顾性研究已报道，较大耳蜗辐射剂量小于4Gy或中央耳蜗辐射剂量小于4.2Gy时，听力保留情况有所好转，但其他研究经多变量分析后并未发现耳蜗辐射剂量是重要因素。

　　其他潜在并发症包括：

　　●囊性变-报道称2%的患者有迟发性囊肿形成，见于SRS后中位时间6年时，少数患者需要颅骨切开来控制症状。

　　●放疗后肿瘤扩大-据报道，在放射外科治疗后中位时间9个月时，14%的患者肿瘤直径增加2mm以上(中位肿瘤体积增加75%)，其中1/3保持增大状态但未再持续生长。在93%的患者中观察到了肿瘤中心增强减弱。放疗后肿瘤扩大更可能见于放疗前生长速度较快的肿瘤[61]。

　　●恶性转化-病例报告中已有肿瘤恶变的描述。两项大型单中心回顾性研究估计，SRS后恶性转化率为0.3%。

　　●局部组织瘢痕形成-有人担心SRS治疗后的瘢痕形成可能会增加后续肿瘤复发时显微手术的难度。一项病例系列研究纳入了20例放射外科治疗后肿瘤复发而进行手术补救的病例，发现约一半病例在切除肿瘤或保留面神经方面存在较大困难。

　　NF2患者的前庭神经鞘瘤对医生来说是一项特别的挑战，因为病变通常是双侧的，且患者发生继发性恶性肿瘤的风险可能增加。有关SRS用于NF2患者的报告显示出了不同的结果，且缺乏长期随访。NF2患者前庭神经鞘瘤的治疗详见其他专题。

　　立体定向放疗

　　分割SRT是将聚集的放射剂量经一系列分次照射给予。其目的在于降低放射对关键神经结构的损伤，同时还要保持对肿瘤的控制作用。

　　多项病例系列研究已表明该放疗方法的普遍顺利性与合适性。

　　●在一项回顾性研究中，200例患者(202个前庭神经鞘瘤)接受了SRT(n=172)或SRS(n=30)治疗。对于采用SRT治疗的患者，中位剂量为57.6Gy，按分割剂量1.8Gy给予。在中位随访75个月时，5年和10年局部控制率均是96%，且两种治疗技术的差异无统计学意义。在SRT治疗前有有用听力的患者中，5年时听力保留率为78%。

　　●另一项采用不同治疗计划的单中心研究中，496例患者于1995-2007年间接受了治疗[71]。其中89%的病例采用25Gy分5次放疗，11%采用30Gy分10次放疗。对385例患者在诊断后进行了至少18个月的影像学随访，对这些患者进行分析发现治疗失败(定义为肿瘤进行性生长需要手术干预)率为3%。然而，这些患者中30%发生了程度的肿瘤生长，9%在治疗后肿瘤体积有长期增长，体积增至2倍或更大。有小肿瘤(体积小于1立方cm)的患者比那些有较大肿瘤的患者更可能发生肿瘤生长。

　　质子线治疗

　　质子束治疗可能提供较大水平的肿瘤局部控制，同时也能将对脑神经的损伤降到较低。质子线的物理特性导致其大部分能量集聚于线性轨迹的末端(即Bragg峰)，而Bragg峰之外的剂量迅速衰减到零。因此，采用质子束治疗可以给靶区高剂量照射，同时限制周围组织受到的“散射”剂量。

　　一项报告纳入88例采用分割质子线治疗的患者，2年和5年局部控制率分别为95%和94%。5例患者需要行挽救治疗(放射外科手术和开颅手术各1例，脑积水分流术3例)。21例具有功能性听力的患者中有7例保留了有用听力能力，而91%和89%的患者分别保留了面神经和三叉神经功能。

　　听神经瘤什么情况下需要手术？

　　肿瘤确诊时尚有实用听力(AAO-HNS评级A和B)。

1. 　　·肿瘤>2cm(包括管内型肿瘤、除外小肿瘤)具有实用听力者”·肿瘤每年生长超过2mm。
2. 　　·出现神经受累症状:少数听神经瘤可诱发三叉神经痛，手术比SRS更有利于缓解症状
3. 　　·MRI显示肿瘤囊性变叫。

　　年龄小于65岁、身体条件良好者较适合选择手术治疗。

　　INC听神经瘤成功案例一则：

　　“手术要么不做，做就要做好，一开始手术尽量全切，而且不能面瘫”——曾出现4次右耳听力下降、饱受听神经瘤折磨的姜女士无论如何也无法接受自己再因为手术而面瘫，进而也坚定了这样的治疗思路。为此，她找了很多国外专家咨询，较后终于在INC德国巴特朗菲教授得到了满意的手术评估结果——可以全切肿瘤，暂时性面瘫的风险是7%，长期性面瘫的风险是1%，复发概率可能只有2-3%。于是姜女士赴德手术，巴教授就像邮件中说的那样，为她全切了肿瘤，还保住了面神经。她醒来的一句话就是：“太好了，我真的没有面瘫！”，术后2天她就转出了ICU回到普通病房，教授每天都会查房，还会耐心地解答问题，在医护人员的精心照料下，术后1周她就出院了。她还特意和我们提到，她的手术创口很小，就在耳后，所以不需要剃头！别人几乎看不出来自己做了开颅手术，就像没得过脑瘤一样。

　　听神经瘤手术已逐渐成为功能性手术，要求术者尽量保听保面情况下较大水平切除肿瘤，然而临床中很常见的是，术者一味追求切除率而损害了面听神经。而患者的生活质量对保留面听功能的要求高，因此，临床医生对听神经瘤的治疗，应将保留面听功能作为选择治疗指征和方式的重要参考因素，应尊重患者的知情权和选择权，充分考虑肿瘤分期、位置、生长速度、是否囊性变、患侧或侧听力水平、患者年龄、全身状况、心理预期、社会角色等，综合选择治疗方式及手术治疗目的。