听神经瘤手术最怕的两项，她全保住了

　　患者，女，32岁，老师。

　　初来门诊时，说自己右耳听不太清，大概半年了，是慢慢变差的。右耳听声音觉得闷闷的，像隔了一层东西，偶尔还会有电流声，安静的环境下特别明显。做了个MRI，右侧桥小脑角区占位，2.2cm，听神经瘤。报告的里还有：内听道口呈漏斗状扩大。

　　患者愿意手术，关心能否保住听力，是否会面瘫。

术前准备

　　内听道扩大不单纯看尺寸。骨质被塑形撑开，说明听瘤在内听道里已经长了一段时间了，和面神经、耳蜗神经的接触面不小。再等下去，等听力掉光了，保听力的前提就没有了。

　　她现在右耳还有实用听力，术前纯音测听显示中低频在正常范围，高频掉了20多个分贝，还来得及。

　　手术方案选的是乙状窦后入路。优点是从小脑和岩骨之间的自然间隙进去，不用牺牲迷路，是保听力可能性最大的入路。

　　术前谈话时，我说我们会全程盯着：面神经和耳蜗神经。台下有神经电生理的同事同步监测，面神经肌电图和脑干听觉诱发电位两个通道同时开着，任何异常信号会即时报警，手术操作随时调整。

术中操作

　　手术那天，体位摆好，开完骨窗，显微镜对上去。先放脑脊液，让小脑自然塌下去，就不用牵开器了。肿瘤露出来，黄白色，质地比周围的脑组织硬。

　　我先拿刺激器沿肿瘤表面扫一圈，找面神经的走行。它被肿瘤挤到前上方去了，不先定位的话后续操作无从判断哪里能碰哪里不能碰。台下同事回应，刺激阈值正常，波形稳定。

　　切除的策略是膜内切除。先在肿瘤包膜上开个小口，显微CUSA伸进去，像超声乳化一样把肿瘤的芯部打碎吸走。等肿瘤减容塌下来了，再贴着包膜的内侧壁，用显微剪刀锐性分离。

　　包膜的外侧壁挨着面神经，就不碰外侧壁，把操作空间控制在膜内。这是精细活，有时候包膜和神经之间的那层蛛网膜只有几个微米厚，剪刀尖的角度差一点，预后差很多。

　　肿瘤在内听道里的那一段，需要磨开骨质才能暴露。磨钻上去的时候，持续水流冲着降温，振动的能量就不会传导到听神经。磨开的范围要刚好，够看到肿瘤的深部边界，磨过了没意义，磨少了看不全。

　　磨完之后，内听道深部的肿瘤被分块取出。这一段空间极小，操作几乎是在毫米级的手感里完成的，器械进去的角度和深度全凭之前同类病例积累的判断。要对入路的解剖变异、血管的个体差异、神经的走行习惯做到直觉精通。

　　黏连最紧的一个点，在面神经出脑干根部的区域。刺激器靠过去，肌电波形闪了一下。神经就在这层膜的外面。关掉电凝，不碰热能。用显微剥离器，沿着那层膜的平面，靠水的张力把组织自然撑开，钝性分离。台下没有报预警信号。

术后观察

　　麻醉醒来，我让患者笑一个。她嘴角动了，右边和左边的幅度一样。

　　术后第三天做听力测试，右耳高频掉了一部分，但中低频保留得不错，实用听力还在。

　　术后三个月复查，她走进诊室，脸上完全对称，笑起来两边一样。她说右耳接电话能听清，没以前那么透亮，但日常够用了。耳鸣还在，比以前轻，至少不影响睡觉。