不开颅从鼻孔1cm切口竟就可以取出较大脑瘤，他是怎么做到的？

　　谈起脑瘤，大家总会联想到开颅手术，不由心生恐惧。其实，并不是全部的脑瘤都需开颅，随着神经内镜技术的发展，不开颅，借“道”鼻腔或锁孔部分，脑瘤也能手术治疗。

　　常规开颅手术和内镜颅底手术有啥区别？

　　中颅底区域病变的手术常规以开颅手术为主，根据肿瘤部位及生长方式，经常采用的手术入路包括：颞下入路（如经典Kawase硬膜外入路）、翼点入路、额颞眶颧入路、乙状窦前入路等。为获得足够暴露和操作空间，这些传统入路手术常需要不同程度牵拉脑组织，易造成脑组织和颅神经的损害，以及脑脊液漏、感染等并发症。

　　与传统颅底外科相比，内镜颅底外科手术利用颅底自然腔隙显露并切除肿瘤，具有微侵袭、无需开颅、脑组织无牵拉等优点，经鼻内镜颅底外科技术现已成为处理颅底中央区肿瘤如垂体瘤、脊索瘤等的主要方式。随着对内镜颅底解剖的研究进展及技术进步，近年来，对于颅底旁中央区域病变，如Meckel’s腔、岩斜区等部位的肿瘤，内镜颅底外科手术得到越来越多的关注，并取得了较为满意的效果。

图示为内镜经鼻入路切除脊索瘤

　　单鼻孔神经内镜顺利切除较大脊索瘤

　　术者：INC法国Sebastien Froelich福洛里希教授

　　Sebastien Froelich（福洛里希）教授一直被国内外同仁誉为“国际神经内镜及颅底手术的教授”，以神经内镜技术及显微神经外科手术较为见长。他神经内镜‘筷子手法’，为国际神经内镜发展和颅底显微手术技术进步贡献卓著。Froelich教授及其团队拥有着国际上较大的脊索瘤患者群，精钻脊索瘤等颅底复杂肿瘤20多年，至今已经拥有近300例成功脊索瘤案例，80%以上都是高难度颅底和颅颈交界脊索瘤。

　　不开颅就把大手术做了，从鼻子切脑子里的肿瘤

　　这是一则复杂的案例，肿瘤较大，但福教授认为很适合用内镜技术，因为没有颅内扩散。而且使用有角度的内窥镜，是可以通过一条很窄的通道把肿瘤拿出来。

　　在这种情况下，福教授决定使用单鼻孔，且不用切除中鼻甲。

　　▼在突起的粘膜上开了个口，就是覆盖在肿瘤上的粘膜

　　▼从上面用45度角度镜向下看，有时候是70度

　　▼从肿瘤的顶部向下到下边缘，并向两侧的颈静脉方向延伸。

　　▼如果你有弯曲的仪器可以慢慢操作，因为脊索瘤是软的，这也是脊索瘤的特点之一。

　　▼可以通过一个狭窄的开口完全到达肿瘤

　　这个小切口有什么好处？

　　不需要用鼻中隔皮瓣来闭合，只需要使用脂肪来填补空腔。然后，把这个粘膜缝到对侧的粘膜上，实现了一种紧密的闭合，风险低，没有鼻中隔皮瓣造成的并发症。

　　因此，现在进行缝合，然后，缝合之前黏膜上的切口，达到完整的闭合。

　　术后一周，患者状态较好。

　　这是用脂肪填补空腔后的术后MRI

　　颅底脊索瘤内镜经鼻入路

　　在过去的20多年里，在颅颈交界、斜坡、蝶鞍等位置，经鼻入路变得流行，对于脊索瘤来说，很有意义。这是因为中线的关系，通过鼻子，这可能是到达颅颈交界处的斜坡的较好方法，所以这是治疗这些患者重要的一个工具。自Frazier和Spiller于1922年成功切除颅颈交界区肿瘤以来,虽然许多学者对处理此区域病灶的入路进行了诸多探索,如经口入路,可直接暴露颅颈交界区腹侧,但术后存在脑脊液漏、感染等并发症,且对于肿瘤主体位于外侧时存在暴露不良、切除不全等缺点；近期较流行的扩大经鼻入路与传统开颅手术不同的是，经鼻手术是将内窥镜和手术刀从鼻腔进入，进行肿瘤的切除手术，其成功率高，手术时间短，，住院时间短等优势是明显的。

　　福教授对Lariboisiere医院颅底脊索瘤的内镜治疗系列病例进行了总结分析，其中大概有100多个患者接受了鼻内镜手术。有时在CCJ脊索瘤治疗中要进行两个阶段的手术，例如，在他们的报道中，68%的患者在来医院之前做过手术。但是现实情况是，鼻内镜手术中再次手术是很有挑战性的，特别是如果患者出现脑脊液漏或者没有黏膜瓣。如果病人以前做过手术，再次手术的切除率会降低。在福教授研究病例中，一开始手术患者中，完全切除率达到74%；之前已经手术过的患者，再次手术完全切除率只能达到32%。而放射治疗后再次手术也困难，因为手术的闭合是一个很大的挑战，如果患者在之前接受过放射治疗，即使使用皮瓣也无法总是合适。且还有一个值得注意的问题，颅底脊索瘤患者内镜手术后可能出现的脑脊液漏问题。

　　鼻内入路的局限性：

　　存在的局限性主要是因为肿瘤位置很低，这是鼻内入路的下限，位置很深。在下斜坡的病变，经鼻入路外侧限制的解剖标志是舌下管、咽鼓管和颈内动脉。在此外，硬腭也决定了经鼻内镜手术的到达方向越下，手术空间越小，是侧方病变。事实上，在通过经鼻内镜手术对以颅颈交界区为中心的病变进行次全切除时，即使使用角度内窥镜，肿瘤残留也经常出现在外侧野。作为一个实用的经验法则，当考虑经鼻内镜手术或远外侧入路时，在术前影像学上确定肿瘤是否有舌下神经管以外的外侧是否有肿瘤侵犯是重要的。

　　对于治疗颅颈交界脊索瘤，如果你要使用内镜，你要牺牲正常的组织，你需要取出粘膜、肌肉、有时甚至是鼻甲；还对血管结构造成风险，是颈内动脉和副神经；同时，如果你打开硬脑膜脑，脊液漏的风险也是相当高的。

　　福教授：如何才能降低患者的手术并发症呢

　　首先，需要提高硬脑膜的闭合；闭合仍然是鼻内窥镜手术的一大挑战，应该尽量降低操作的侵入性，回到内窥镜使用的意义上来。要尽量深入检查到角落，即使是偏远、折角的位置，避免使用不必要的宽通道，因为如果我们把全部东西都切除到鼻子里，内窥镜的意义何在。我们还需要考虑使用内窥镜的入路选择，这对脊索瘤很有帮助，但肯定不适用于全部的脊索瘤患者。神经内镜联合显微镜手术手术中，内窥镜是一种工具，你也可以用它来进入深层区域，看到后面的角落。

　　01、好转硬脑膜闭合

　　对于硬膜的闭合，福教授采用了各种技术，Multilayer、Gasket-seal，用过缝合线以及各种各样的产品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在闭合脑脊液漏的问题上需要足够关注颅内压。如果不能很好的控制颅内压，颅内压升高，需想办法进行闭合，CFS会迫使他闭合，所以控制颅内压，无论是用腰椎管引流，还是用腰椎管上的分流管，或是用位置来控制都是重要的。在大多数案例中，使用了脂肪型鼻中隔皮瓣。术后重点控制颅内压，以降低脑脊液漏的发生率，福教授认为这是术后避免脑脊液漏较重要的方面之一。

　　3F脂肪技术-Naples,ITALY

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣闭合

　　3、尽可能快地保持患者直立的姿势，以降低颅内压

　　02、微创手术入路：筷子手法可以合适保护鼻内解剖结构

　　为了减轻手术入路的侵入性，福教授正努力做到微创，因为这正是内窥镜的意义所在。在经鼻入路神经内镜手术过程中，大多数中国神经外科医生都是用左手手持神经内镜，右手手持操作器械，如吸引器，刮匙，双较电凝等。如果需要细致操作，可能需要助手帮助拿着吸引器或神经内镜，甚至双人四手操作。由于鼻腔空间有限，如果助手操作不熟练或配合不默契，经常会出现鼻腔内器械“打架”等情况。为了解决这个问题，福教授发明了一种“筷子技术chopsticks technique”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、三个器械”，做到“人镜合一”，术者操作手是可以灵活旋转吸引器。目的是保护鼻内解剖结构，操作中主刀医生并没有拿这内窥镜，是鼻内结构在支撑内窥镜。只用集中注意力在吸引器的操作上，这样就能使用单鼻孔技术，可以在鼻内精确的控制操作。因为通道通常很狭窄，如果内开孔太大，这个方法就不管用了，这个技术是基于很窄的操作空间。

　　角度范围和弯曲仪器：在通道很窄的手术中，需要使用有角度的弯曲的仪器，旋转可以从侧面深入到角落。

图：筷子技术

　　福洛里希教授脊索瘤治疗建议

　　在接受INC专访时，面对“中国每年约有300-400名新诊断脊索瘤患者，您会这些患者如何治疗？”，福洛里希教授这样回答。

　　福洛里希教授：“对于脊索瘤来说，重要的是接受一个团队的治疗，接受对这些肿瘤有治疗经验的神经外科医生的手术治疗。在法国，多数脊索瘤患者都在我们的（脊索瘤）研究所、科室接受治疗，同时我们也接受一些来自欧洲其他国家的患者，所以我们有大量的患者群体，这给我们提供很多经验。当看到一个特定的患者时，我们就会明白他的情况，这是我们习以为常的事情。所以我认为我们可以为患者提供更好的机会，更好的治疗方案，因为我们有这种经验，对这种疾病有深入的了解。

　　在中国这样一个大国，我认为建设一些的治疗中心才是未来的发展方向，在那里聚集全部的脊索瘤患者和具有大量治疗脊索瘤经验的神经外科医生团队。放疗也是如此，因为脊索瘤所需的放疗技术比较不同，那是一类耐辐射肿瘤，需要高剂量的放疗，所以治疗也比其他病变（例如脑膜瘤）更困难。而对于反复复发的脊索瘤患者，更应该由的团队治疗。因为这些患者可能需要一些分子学分析来了解这个肿瘤，找到一些靶点，并提供一些个性化的治疗。”