INC学术沙龙|福洛里希教授主题演讲：大型或巨大岩斜区脑膜瘤的手术策略

　　近期，世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席 Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席 Sebastien Froelich（福洛里希）教授、世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席 Henry W.S. Schroeder（施罗德）教授齐聚中国，共同探讨如何将神经外科手术的"极致精度"继续往前推。

　　6月7日，INC 福洛里希教授于上海开展神经外科专题学术沙龙。这位国际颅底手术领域的代表性专家带来了分量很重的议题分享，来自全国各省多家知名医院的数十位神经外科主任及专家到场，与福洛里希教授围绕临床技术问题展开了深入交流，现场讨论气氛十分活跃。互动环节中，国内专家把各自术中遇到的真实困惑逐一抛出，双方在技术细节层面来回推敲；茶歇期间交流同样热烈，学术之外也增进了彼此的联结。会议尾声，INC为到场参会的每一位专家颁发了学术交流证书，并与福教授合影留念。

　　议题一：Surgical Strategy for Large or Giant Petroclival Meningiomas（大型或巨大岩斜区脑膜瘤的手术策略）

　　议题二：Chopsticks technique in Skull-base surgery（颅底手术的筷子技术）

　　因福教授本次分享内容体量较大、信息密度高，本篇先把焦点放在岩斜区脑膜瘤这一核心板块上，其余内容留待后续推送继续展开。

国际颅底大咖与中国神外专家共探：大型或巨大岩斜区脑膜瘤

　　岩斜区曾被长期描述为手术"无人区"，至今仍是颅底区域里最难抵达、也最不容闪失的术野之一——颅神经、基底动脉及其穿支、脑干彼此紧贴、粘连、穿插，任何一个层面的操作空间都不是"宽敞"，而是靠外科医生在毫米级通道里硬做出来的。

　　关于岩斜区脑膜瘤，福洛里希教授常年受邀参加多国神经外科颅底会议与课程，并多次把该议题的手术策略摆在台面上拆解。

　　福洛里希教授指出：这类肿瘤通常生长非常缓慢，有时会"安静"很多年，直到体积已经偏大、患者症状压不住了才被真正揪出来。所以临床上经常碰到的局面是——病理性质偏向良性，但位置与体积把手术风险推到极高。

　　在他的临床实践中，早年的思路更偏"能切多少切多少"的激进取向，如今则明确转向：更把患者术后生活质量放在核心位置，并在策略上更倾向于把手术当作多模式治疗的一环——手术 + 放疗/放射治疗的组合，而不是单靠一次开颅把所有风险一把梭。

窦-岩斜区、蝶窦-海绵窦-岩斜区 ≠ 岩斜区

　　海绵窦（CS）脑膜瘤扩展到岩斜区这种情况并不少见，但它们不应当被直接划进"岩斜区脑膜瘤"的同一筐里。Kawase 等人曾梳理过岩斜脑膜瘤的不同扩展模式：那些从海绵窦一路扩下来的大型病变，更准确的命名应当是海绵窦-岩斜区（caverno-petroclival）或蝶窦-海绵窦-岩斜区（spheno-caverno-petroclival）——因为肿瘤与神经、血管的关系不同，入路选择也跟着不同。必须先搞清肿瘤真正的起源点和扩展方向，才能谈到"最佳手术入路"四个字。

福洛里希教授的原话大意是：

　　「我们可以处理那些复杂的肿瘤，我们可以从不同角度观察它们，可以从不同方向接近它们。对于每一个特定的肿瘤，都有一个首选的手术入路能最顺地到达它。如果你把所有入路都掌握在手，就可以挑最匹配的那条路；但如果只懂一个入路，这就永远不够。」

01　乙状窦后入路（retrosigmoid approach）

　　这是福洛里希教授经常使用的一条主干入路。乙状窦后入路适用于中等大小或大型岩斜区脑膜瘤，尤其是小脑幕型及前岩尖型肿瘤——这类病灶常把三叉神经往下或往上推挤，而该入路恰好能在小脑幕与颅神经之间，或在三叉神经与面听神经之间，拿到一个相对宽裕的操作廊，让术者有余地在神经功能保护的前提下推进分离与切除。

02　颞前经海绵窦岩前（PTAP）入路

　　颞前经海绵窦岩前入路是处理大型岩斜区脑膜瘤的经典选项之一，尤其适合海绵窦-岩斜区脑膜瘤。

　　联合经岩（CP）入路与颞前经海绵窦岩前（PTAP）入路一起，构成切除大型岩斜区脑膜瘤的经典组合之一；通过两类入路的解剖量化比较，可以去确认哪一种更能把"有效暴露"与"微创"同时做扎实。PTAP入路的要点包括：眶颧开颅；暴露并磨除前床突；磨除岩骨前份；打开硬膜并切除部分小脑幕；在硬膜内-硬膜外联合层面上去移开或避让神经血管结构。

　　研究结果呈现的差值很具体：CP入路组磨除的斜坡面积明显大于PTAP入路组；CP入路组暴露的同侧 CN IV、CN IX、CN X 更长，但 CN II、CN V1 的暴露长度不及PTAP入路组；CP入路组暴露的同侧小脑上动脉（SCA）更长，对侧SCA暴露则较短；延髓暴露两侧都受限，但CP入路组暴露程度仍明显大于PTAP入路组。

03　经岩骨入路

　　经岩骨入路涵盖前路岩骨切除术、后路岩骨切除术或二者联合。INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）的 Kawase 教授早已把岩前入路的层次挖得非常深——在岩斜区脑膜瘤未向下或向外侧延伸到内听道的情况下，它是一条可用路径。

　　对大型或巨大型肿瘤，福洛里希教授更偏向用经岩骨入路来处理，理由很硬：它靠磨除骨质就能直接抵近肿瘤中心的基底，可以先把肿瘤的供血"掐断"（去血管化），从而把脑组织和颅神经的保护空间做大。岩斜区的供血动脉来源分散，理解供血动脉是谁、从哪来，是整个入路能走得稳的前提——一旦供血动脉被控制住，异常出血风险下降、肿瘤质地也更容易处理，有时候甚至连吸除都变得更顺。

　　岩斜区供血动脉来源包括：来自颈内动脉的分支（脑膜垂体干、背侧脑膜动脉、外侧动脉、斜坡内侧动脉）、来自椎动脉的分支（经舌下神经管动脉、经颈静脉孔动脉）、以及咽升动脉。

　　福洛里希教授团队发表的论文《Lariboisiere Hospital pre-operative surgical checklist to improve safety during transpetrosal approaches / Lariboisière 医院用于提高经岩骨入路安全性的术前手术核查表》所强调的正是：在颅底手术前，要把能提前看清的解剖变量全部放进核查项里，把每一步的特定风险压下去。术前需要逐一核对的项目包括：岩骨气化程度、岩尖与斜坡之间的角度、岩骨段颈内动脉骨质缺损、膝状神经节骨质缺损、上半规管与中颅窝底的距离、耳蜗与中颅窝底的距离、乙状窦优势性、横窦-乙状窦结合部至外层皮质的深度、颈静脉球高度（高/低）、Labbé 静脉位置、岩上静脉复合体特征。

04　Kawase 入路

　　经岩骨前入路适用于大型肿瘤、伴有麦氏囊扩展、脑干向后移位、以及体质脆弱的患者。INC旗下世界神经外科顾问团成员 Takehsi Kawase 教授以发明并系统建立了高难度 Kawase 手术入路而闻名学界。

05　联合岩骨入路

　　联合经岩骨入路能够直达肿瘤基底和供血动脉，提供多条操作视线并为每一条颅神经争取到更理想的角度，同时把对脑组织的牵拉压到更低。其适应症指向：巨大肿瘤；以及岩斜肿瘤类型中涉及 V / VII 侧向位移的情况。

　　福洛里希教授2019年8月发表在 Acta Neurochirurgica的《How I do it: combined petrosectomy》中总结的核心点是：联合岩骨入路能在较短工作距离下广泛暴露大型岩斜坡病变，提供多个攻击角度，同时减少对脑的牵拉。联合岩骨切除术配合横窦-乙状窦后移位，可打开一条通往腹侧脑干、中上部斜坡等区域的宽广手术廊。但它对术者与团队的要求同样不客气，因为：

　　该入路的技术复杂度意味着学习曲线很长；

　　通路旁密集分布关键神经与血管组织，大血管一旦破裂可危及性命；

　　通路长、操作角度广，对器械控制精度和内镜解剖功底要求很高；

　　脑脊液漏风险需要被严肃对待——大面积骨磨除与水密硬脑膜闭合的难度，要求术者在广泛开颅后，能对破坏的颅底完成高质量的"重建"；

　　广泛的皮肤切口、颞肌剥离与宽开颅会带来更多创伤、并发症风险与外观问题，与当下微创取向及患者期待之间产生矛盾；

　　但反过来，如果颅底复杂病变硬选更省力的简单入路，又会把神经血管并发症和切除受限的风险拱手让出去。

　　正因为有这些拉扯，福教授团队在过去几年对经典联合经岩骨入路做了改良：通过一项解剖学研究，提出一种更微创的变体——微型经岩骨联合入路（mini-CTPA），目标是把软组织剥离范围和手术时间压下来，同时保留与经典联合经岩骨入路相近的手术暴露能力。

案例分享（mini-CTPA）

　　患者 70 岁，巨大岩斜区脑膜瘤导致严重三叉神经痛；影像显示肿瘤位于右侧桥小脑角区，卡在脑干与小脑之间，周围走行重要血管与颅神经，且体积巨大、已严重压迫脑干，并向幕上广泛累及，继发梗阻性脑积水，必须干预。完成详尽术前评估与准备后，福教授采用 mini-CTPA（微型联合岩骨入路）​ 完成颅内肿瘤切除，最终实现肿瘤的近全切除（near total removal, NTR）。

术前 MRI

术后 MRI

06　经鼻内镜入路

　　经鼻内镜入路适用于低位岩斜区（PCM）及纯粹斜坡类型的病变。

　　过去几年里，大量解剖学研究围绕扩大经鼻入路（EEA）进入岩斜坡区展开，核心动机是避开脑牵拉、并减少穿越术野时颅神经被牵连的概率（尤其是使用乙状窦后入路时容易碰到的那几条）。Van Gompel 等人研究内镜下前路岩骨切除术时发现：与经颅前路岩石切除术相比，内镜下岩前入路能进入的术野区域更小；其局限性也被同组后续工作进一步证实。其他学者的共识补充也很明确：颅神经的位置才是选不选 EEA 的决定性变量之一。

　　在真正的岩斜坡脑膜瘤中，CN VI 通常向内侧移位，这使得 EEA 不合适；而起源于正中线斜坡中段的肿瘤虽少见，但倾向于把 CN V 和 CN VI 往外侧推，这类才更可能被 EEA 纳入候选。现实中 EEA 用于岩斜坡脑膜瘤切除的案例很少，Gardner 等人最近报告的队列中，脑脊液漏率高达 28.1%，肿瘤全切率仅 18.8%。

　　福洛里希教授的个人原则：内镜经鼻入路应当以保护解剖结构为前提——应尽量保留鼻甲、筛骨以及鼻中隔的完整；他不主张常规做鼻中隔黏膜瓣（这是他明确的个人取向），而是通过在起始处做的切口直接缝合关闭。

案例分享（筷子技术保护鼻腔结构）

　　患者 57 岁，表现为吞咽困难、舌萎缩，巨大脑膜瘤；为保护鼻腔结构，手术中用到"筷子技术"相关思路；为避免瘫痪风险，与脊髓前动脉紧密包裹的少量肿瘤予以保留。

术前 MRI

术前术后对比

　　福洛里希教授在最后把一条总纲钉在了整场分享的底色里：在岩斜区，手术的最高目标不是"切到极限"，而是保持患者完好无损（keep the patient intact）。切除难度与最终预后，取决于四个绕不开的因素：肿瘤质地（软/韧）、是否包绕重要血管、是否浸润脑干、是否侵犯海绵窦。