INC法国Froelich教授精彩授课:颅颈交界处脊索瘤手术入路的选择

　　作为世界颅底手术大咖，Froelich教授早在2009一直兼任欧洲远程神经外科手术学院-颅底手术EITS课程主任，并且自2011年至今在巴黎Lariboisiere大学医院任职神经外科教授，此后他还受邀成为全球50多家医学院的课程主任和讲师。而作为世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席，他同样受邀参与WFNS各项重要在线课程，跟世界神经外科同仁们分享最新研究进展以及过往颅底手术经验，带来一场场学术盛宴。本文为世界神经外科联合会（WFNS）解剖委员会在线培训课程，Sebastien Froelich教授受邀进行颅颈交界区手术的主题演讲分享。

颅颈交界处肿瘤手术入路选择有哪些？

　　颅颈交界区肿瘤有脊索瘤，这是最常见的。这是一种相对比较常见的硬膜外肿瘤，不同类型采用不同的手术入路。首先对于这种对硬膜内的病变可以用远外侧入路，比如说脑膜瘤、神经鞘瘤，还有动脉瘤。前侧方的入路，主要是用于硬膜外的肿瘤，有时候它会有硬膜内的侵袭，但是它主要是侵袭种骨质，这些骨质的侵袭可以很低，甚至可以到达颈7。对于硬膜内外沟通的肿瘤，可以做一些扩大的内镜经鼻入路。　

　　▼经鼻对我来说相对简单一些，扩大经鼻入路在我们医院已经应用超过70年了，这是我们的病例系列，其中包括241例的脊索瘤。

　　▼这是一张展示颅颈交界区的一个图，这是内镜下可以看到的。
 

　　▼从内镜我们怎样暴露颅颈交界区，需要把后方的咽部的黏膜和肌肉移开，如果我们要往侧方走的话，这比较具有挑战性，需要切掉一半的下方的结节，我们需要切除更多的黏膜，更多的肌肉，还需要磨掉翼板的内侧，要注意颈内动脉的第二个膝部，还得切除一部分的咽鼓管，还得磨除一部分的枕髁，才能到达侧方，这样是很耗精力的。

　　▼另外对于有一些位置特别低的肿瘤的话，内镜入路可能会做不到。太低的那些肿瘤，内镜入路就得牺牲掉很多的正常结构了。

　　所以内镜入路做颅颈交界区的肿瘤也有一些问题，它适用于那些位置比较高的肿瘤，比如说脊索瘤。另外还有脑脊液漏的问题，我们需要用一些黏膜瓣来修补。

　　▼这是一个病例，主要给大家看我们怎样用内镜往下做。往下45度一直到暴露C2，如果内镜用得好的话，你可以暴露很低的地方，就是一个从中线切开的，这里你们看我们不需要破坏鼻腔内的任何结构，只需要把鼻中隔推开，然后从咽后壁的中线进去，就可以显示肿瘤了，这里脊索瘤是比较软的，吸引器用好了可以直接把它吸除，所以经鼻入路非常适合中线的病变。

　　▼这里会用一些黏膜瓣和脂肪来进行修补，经常看到的是这个地方的脊索瘤它可能会侵袭到蝶窦的眼窝，这是内镜入路的风险和一些不利的地方，包括需要切除一些软组织、脑接漏等，颈内动脉可能会有一些变异。

　　▼这是几年前做的一个手术，先把鼻中隔先推开，然后推开那些正常的组织，这里磨掉枕髁，暴露舌下神经管。虽然很具有挑战性，但是手术做得还是不错的，我们对病人进行了长期的随访，因为我们把所有的就是切开的软组织都复位了，所以看起来还可以，经过内固定以后，病人的颅颈交界区是很稳定的。

　　▼大家注意就是做这个地方的手术可能会影响到软腭，然后会影响到咽后壁的肌肉，它会导致一些吞咽和发音的问题，甚至还会影响听力。