该如何拯救你，我的孩子？治疗小儿低级别胶质瘤也需精准“定位”！-国际神经外科医生集团

　　神经胶质瘤是小儿患者中常见的脑癌类型，约占儿童颅内肿瘤的50%。这是一个高度异质的人群，从良性的WHO组织病理学I级和II级到恶性的WHO III级和IV级，患者情况各有差异。病理组织学和位置是重要的预后因素，会影响手术干预的决策以及可能切除肿瘤的程度。

　　INC旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、儿童神经外科专家、世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员James T.Rutka教授曾发表研究，就儿童胶质瘤的组织学、位置、手术策略及预后因素等进行了深入分析。

Rutka教授总结：在低级别神经胶质瘤中，外科手术全切仍然是优选。

　　Rutka教授总结：在低级别神经胶质瘤中，外科手术全切仍然是优选。与成人相比，儿童高级神经胶质瘤(高级别胶质瘤)的治疗仍构成重大挑战。在非脑干高级别胶质瘤中，手术的目标往往是尽大程度地安全切除肿瘤，但这通常在弥漫性桥脑神经胶质瘤(DIPG)中不起作用。

　　因此，在大多数高级别胶质瘤病例中，治疗方案还需更为个体化。对视神经胶质瘤患者的手术干预包括活检、STR、肿瘤全切。

　　01低级别胶质瘤：可以全切吗?

　　儿童较常见的脑瘤是良性低级别胶质瘤(pediatric low-grade glioma, PLGG)，包括毛细胞星形细胞瘤(PA，WHO I级)、室管膜下巨细胞星形细胞瘤(WHO I级)、弥漫性星形细胞瘤(WHO II级)。

　　PLGG是一种异质性肿瘤，临床上多表现为无症状，经适当治疗后，10年生存率可达80%。常见的低级别胶质瘤是后颅窝星形细胞瘤，占中枢神经系统(CNS)肿瘤的15–25%，以及大脑半球星形细胞瘤，占CNS肿瘤的10–15%。

良性低级别胶质瘤（pediatric low-grade glioma, PLGG）

　　PLGG也会出现在中线结构(即丘脑、胼胝体、下丘脑和脑室区域)以及视神经通路附近或视神经通路内，占中枢神经系统肿瘤的10%-20%。根据临床表现和影像学表现，还有多达20%的脑干肿瘤被诊断为PLGG。

　　PA是儿童年龄组中常见的神经胶质瘤，它主要发生在幼儿(中位年龄为4岁)中。PA在后颅窝、视神经通路、背侧分叶状、外生性脑干肿瘤中所占比重较大，在t1加权像上通常表现为低张力囊性肿块，实性部分增强明亮(图1)。

图1：术前(a)和术后(b)颅脑磁共振MR，术前MR显示右侧丘脑巨大囊实性占位，胶质瘤可能，皮质脊髓束(负责人体肢体运动的神经传导束)受压，脑室扩大，术后MR显示肿瘤全切，脑组织复位，无脑出血、脑水肿等损伤。

　　对于大脑半球、小脑、局灶性和背侧外生性脑干、颈髓等部位的肿瘤，特别是WHO I级肿瘤，肿瘤全切是首要的治疗方法。通常可以沿清晰的肿瘤边界仔细解剖肿瘤团块，将PA从周围的大脑中完全切除。

PLGG的切除范围是临床预后的重要指标。肿瘤切除程度> 95% 时，5年和10年生存率从75%-100%不等。

　　尽管可通过手术切除控肿瘤进展，但仍建议进行密切的术后临床和放射随访，以及时发现肿瘤可能的复发或进展。

　　PLGG手术原则

　　(1)术前需认真权衡积极手术切除肿瘤的相关风险与潜在的神经功能障碍风险。PLGG通常被偶然发现或伴发癫痫，患儿可无明显的神经功能障碍。肿瘤全切除的PLGG患儿10年总生存率可达90%，同时手术全切除也是无进展生存的主要预测因素。

　　(2)对于术前初步判断为低级别、非浸润生长，且生长于手术可及位置、风险较小和可控的肿瘤，手术治疗的重要目标是全切除肿瘤以期达到治愈。

　　手术未能全切除而残留的PLGG中，约50%的肿瘤在5年内无任何进展，这部分患儿的长期生存预后也非常好。PLGG向高级别恶性转化的比例不足10%，但长期甚至终身的反复检查，仍可造成患儿和父母的心理压力。

　　(3)鉴于肿瘤的发生部位和生长特点不同，对于肿瘤呈浸润生长或生长于难以手术切除的部位、可能导致明显神经功能障碍(如视路、脑干弥漫生长的胶质瘤)的患儿，手术目的还包括减瘤、解除脑积水、缓解症状、降低恶性转化风险和明确病理学诊断。

　　(4)对于影像学特征典型、诊断较为明确的视路和下丘脑低级别胶质瘤，由于手术或活组织检查可能导致相应的神经功能障碍，因此并不推荐手术治疗。

　　(5)当肿瘤巨大、占位效应明显、合并脑积水，或观察过程中发现肿瘤进展需要启动治疗时，为获得组织学和分子病理学诊断并制定相应的系统性治疗方案，可考虑手术切除或进行活组织检查。

　　(6)激光间质热疗(LITT)可以作为手术难以到达部位肿瘤的治疗选择。

　　02不同部位：治疗方法一样吗?

　　低级别胶质瘤 · 按生长位置分

　　视神经通路/下丘脑

　　视神经通路/下丘脑胶质瘤是典型的低级别星形细胞瘤，可发生在视神经通路的任何位置，也可能累及下丘脑。它们相对罕见，通常出现在儿童时期，其中20%-30%与1型神经纤维瘤病(NF1)有关。

　　从惰性的毛细胞星形细胞瘤(PA)到更具攻击性的毛细胞粘液样星形细胞瘤(PMA)，甚至是罕见的侵袭性生长的高级别胶质瘤，视神经胶质瘤在生长潜力上往往会表现出相当大的差异。

视神经胶质瘤 MRI

　　视路胶质瘤常见初始症状是视力障碍，如视力下降和视野缺损等症状。视觉诱发电位(VEP)是一种有用的辅助手段，可以被用于评估幼童的视觉系统。一些患者还可能出现颅内压(ICP)升高的特征，通常继发于脑积水。21%的视神经交叉-下丘脑胶质瘤患者出现了间脑综合征，包括恶病质、脑白斑、眼球震颤和视觉通路缺陷等。

局限在视神经眶内和部分神经管内的视神经胶质瘤几乎可以通过手术被治愈。

　　局限在视神经眶内和部分神经管内的视神经胶质瘤几乎可以通过手术被治愈。这些病变可通过单侧额下入路硬膜外通过磨除眶顶达到手术切除目的。

　　视路胶质瘤后部病变的手术更具挑战性，包括额下、颞下、经胼胝体和前半球间入路。由于邻近的结构(视神经束、丘脑、下丘脑和脑干)极为脆弱，因此常见的手术目标是次全切肿瘤，可能还需要放置脑室-腹腔(VP)分流术。

　　术后，必须对患者进行监护。如果患者患有复发性或进行性病变，则还需进行抢救性手术、放疗(FRT)或临床试验化疗方案。

　　INC国际巴教授近全切肿瘤

　　年仅5岁的小冬患巨大视神经胶质瘤，肿瘤严重压迫视神经等重要功能神经和脑组织，眼睛几乎没有光感，父母为他访遍国内神经外科医院，均表示这个位置无法手术，不建议治疗。

　　INC巴教授详细诊断小冬病情后表示，尽管视神经被肿瘤浸润包裹，但还是有很大机会切除肿瘤，且手术不会导致失明等症状。

INC国际巴教授近全切肿瘤

　　巴教授根据肿瘤具体位置、大小和形态制定个体化手术方案，通过额骨颅骨开颅术和大脑半球间穹窿入路，在神经电生理监测护航下实现近全切肿瘤，术中无新发功能神经损伤，术后无新发并发症。

　　术后两周出院，小冬视力明显好转，可自行站立、短距离行走。术后3年半，肿瘤无复发，视力正常。

　　脑干胶质瘤

　　脑干低级别胶质瘤是一组异质性肿瘤，可以根据解剖位置和临床行为进行分类。确定了三个主要类别：

　　(1)中脑(顶盖或被盖)

　　(2)桥脑(背部外生性、局灶性、DIPG，某些局灶性脑桥脑干神经胶质瘤和DIPG通常是恶性)

　　(3)颈髓肿瘤

　　● 顶盖胶质瘤：是一种病程为良性的惰性肿瘤。直接切除肿瘤的情况很少，手术干预的主要指征是通过VP分流术或内镜下第三脑室造口术治疗脑积水。如果出现肿瘤进展，则建议手术，化疗，FRT或立体定向放射外科手术(SRS)等方式治疗。

　　● 被盖胶质瘤：通常造成儿童局灶性单侧无力，上颅神经麻痹影响眼外肌。PA多发于此位置，并且可以通过经侧裂入路、经颞叶入路或经胼胝体半球间入路进行神经外科手术切除。如果无法手术全切，可辅以化疗和/或放疗继续治疗。

　　● 背侧外生性脑桥胶质瘤：起源于第四脑室底的室管膜下胶质细胞，通常向阻力小的方向生长，进入脑室腔和蛛网膜下池。小儿患者通常表现为眼外肌功能障碍，这是由于桥旁网状结构受累所致。

　　手术的目标应该是尽大限度切除肿瘤和减少手术并发症，必须在术中持续使用对运动、感觉和脑神经功能的神经生理监测。手术的另一个关键要点是不要超出第四脑室的预期位置，以避免发生新的颅神经病和增加其他神经功能缺损的风险。

　　● 颈髓胶质瘤：典型表现为进行性共济失调、下颅神经功能障碍。神经外科切除术的目的是达到尽大限度的安全切除病变。许多患者将需要术后化疗和/或FRT。此外，患有此类肿瘤的儿童可能需要某种形式的枕颈稳定。

　　Rutka教授切除延髓-颈髓胶质瘤

　　一名 6 岁女孩的矢状位 MRI 显示强化的延髓-颈髓交界处的病变(箭头)。这个孩子最初表现为癫痫发作，但后来表现出进行性左侧偏瘫。

延髓-颈髓胶质瘤的术中照片图。(a)后颅窝开颅后，可见延髓-颈髓胶质瘤，在连续的术中神经电生理(IONM)监测下，使用CUSA超声刀切除了肿瘤。(b) 显示肿瘤切除后的即时照片，显示脊髓后正中线切开和延髓-颈髓胶质瘤的切除。

　　03致痫性肿瘤

　　致痫性肿瘤主要属于胶质细胞和神经细胞混合成分的胶质细胞性肿瘤一类。这些罕见的病变以癫痫发作为主要症状。手术切除后患者的预后极好。

　　● 神经节神经胶质瘤：常见的致癫痫性肿瘤之一，尽管它仅占脑肿瘤的1-4%。它往往发生在具有长期癫痫病史的儿童和年轻人中，通常难以凭借药物控制。

　　尽管神经节胶质瘤倾向于出现在颞叶，但它可发生在神经轴的任何地方，包括颈髓连接处、松果体和鞍上区域，通常是良性的。幕上神经节胶质瘤通常可以手术全切，因此这是可治愈的。

　　为了进一步改善癫痫发作的控制，建议行脑损伤切除联合邻近颞部新皮质切除术，肿瘤全切的主要障碍是肿瘤的中线位置(如脑干)，而其他限制因素包括分界差、靠近主皮层和浸润了重要结构。

11岁患儿，右颞部肿瘤多发囊肿并增强强化的实性瘤体部分，术前和术后轴位t1加权MRI对比，提示肿瘤被完全切除，最终病理诊断为神经节胶质瘤。

　　● 胚胎发育不良性神经上皮瘤(DNET)：是第二常见的胶质神经元肿瘤，典型的表现为一种皮质基底的幕上病变，易累及颞叶，并伴有慢性局灶性癫痫。这些肿瘤的边界易被分辨，因此可以通过手术切除。部分切除的肿瘤进展率虽低，却可能与持续或复发的癫痫发作有关。对于进展性或复发性DNET，可以采用重复手术治疗，因此不需要辅助治疗。

胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）

　　INC国际儿童脑瘤大师-加拿大Rutka教授

　　James T. Rutka教授

　　教授发表了超过500多篇的文章，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗(LITT)技术经验，擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗(LITT)技术。