揭秘！不同类型高级别脑胶质瘤怎么治？中外指南给你支招！

　　罹患胶质瘤，患者常常满心忧虑：担心手术成功率、担心手术并发症，手术后复发等等。“如果术后都会复发，我可以不手术吗?”

　　但是，治疗最重要的是做好当下，在当下每一步决定都是收集到了充分的信息之后，做出慎重的决定，走好每一步，下一步才能更好，不能以未来对于这个病的预期来指导现在的策略。我们也要相信：随着近来许多新药研究出现，会有更多的治疗希望。胶质瘤治疗的第一步，手术的成功，不是不可把控的，只要找到合适的医生……

　　尤其对于高级别胶质瘤患者，手术、不手术，预后差别大吗?

　　一项基于监测、流行病学和最终结果(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)注册数据库的研究纳入了2万余例1998-2009年间诊断为胶质母细胞瘤的成年患者，按切除范围分为肉眼全切除、次全切除(包括部分切除和切除活检)和不进行手术切除。30%的患者接受了肉眼全切除，年龄较大者接受肉眼全切除的可能性降低。对于所有年龄段的患者，与次全切除相比，肉眼全切除患者的总生存期增加了2-3个月。例如，对于45-59岁的患者，肉眼全切除术后中位总生存期为15个月，次全切除术后为12个月，不进行手术切除者为7个月(肉眼全切与次全切相比，校正HR 0.82.95%CI 0.77-0.89)。

　　什么是高级别胶质瘤?

　　在继续深入了解这一影响之前，我们先来简要认识下高级别胶质瘤。这是一种原发性恶性脑肿瘤，其进展速度往往非常迅猛。为了更精准地应对，2021版WHO分类系统依据组织病理学和分子特征，对成人弥漫性胶质瘤进行了细致分类。目前，弥漫性胶质瘤被细分为IDH突变型和IDH野生型两大类，而这两大类下又根据组织病理学特征进一步细分为多个级别。最常见的高级别胶质瘤包括：

　　●IDH野生型胶质母细胞瘤

　　●4级IDH突变型星形细胞瘤

　　●3级IDH突变型星形细胞瘤

　　●3级IDH突变伴1p/19q共缺失型少突胶质细胞瘤

　　第5版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》根据组织学和分子病理学特点将弥漫性胶质瘤分为“成人型”和“儿童型”。

　　相关阅读

　　· 弥漫性≠没得治!弥漫性胶质瘤患者必知5大问题

　　· 治疗难度Next Level!别等到高级别胶质瘤“杀”了你的孩子!

　　· 2年生存率竟不足18%!“脑瘤之王” 胶质母细胞瘤为何这么可怕?

　　· 国际神外专家答疑-胶质瘤患者关心的10大类问题来了…

　　· 胶质瘤诊疗儿童型、成人型|2021版中枢神经系统肿瘤分类

　　· 胶质瘤竟有4个级别?孰轻孰重?来看看如何辨别

　　目前对于胶质瘤的治疗，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等手段。具体的治疗，要综合考虑患者的功能状态、对治疗的预期结果以及肿瘤所处的脑区部位、恶性程度级别等多种因素，进行综合考虑判断，从而制定个体化综合治疗方案，本文引您细读最新指南是怎么论述高级别脑胶质瘤的治疗。

　　针对这个“十恶不赦”的恶魔，治疗指南怎么说?

　　关于高级别胶质瘤的中外治疗指南，以下是对当前主流指南的概述：

　　国内治疗指南

　　中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊疗指南(2024版)

　　1、个体化治疗：指南强调个体化治疗的重要性，特别是在高级别胶质瘤的治疗中。

　　2、多学科合作：推荐多学科合作，包括神经外科、肿瘤科、放射科等领域的专家共同参与制定治疗方案。脑胶质瘤的治疗需要开展多学科整合诊治(MDT to HIM)，包括手术切除、放射治疗、全身系统性治疗和支持治疗等。在脑胶质瘤的治疗过程中，需整合考虑患者年龄､基础状态､病情状态和肿瘤分子分型等综合因素｡

　　3、外科手术的重要性：外科手术是脑胶质瘤的首选治疗，最大限度的安全切除是弥漫性胶质瘤的手术切除原则。术前应基于术前影像和患者功能状态，为不同级别胶质瘤制定个性化手术计划，进行超范围的最大程度切除，同时利用所有术中多模态辅助手段定位和保护功能区皮层和皮层下区域,尽量减少术后神经功能缺损，以提高手术切除效果。

　　手术切除的目的包括：解除占位征象和缓解颅内高压症状;解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状，如继发性癫痫等;获得病理组织和分子病理，明确诊断;降低肿瘤负荷，为后续整合治疗提供条件｡

　　无论弥漫性胶质瘤的组织学、肿瘤突变特征或分级如何，与仅行增强区域疾病的完全切除术(GTR)相比，在增强区域病灶GTR的同时，残留最少量的非增强病灶(nCE)的超范围切除术，可提供更好结果。因此，推荐在安全范围内最大切除肿瘤，包括增强区与非增强区域。

　　对于WHO 3-4级胶质瘤，最大程度切除MRIT1增强区域可明显改善生存期。一项针对新诊断胶质母细胞瘤的临床队列研究发现，无论IDH突变与否和MGMT启动子甲基化状态如何，手术切除增强区域肿瘤都可明显延长生存期。而对较为年轻(≤65岁)的胶质母细胞瘤,在手术切除肿瘤增强区域的基础上进一步扩大切除非增强区域，可进一步延长生存期。因此，对65岁以上新诊断胶质母细胞瘤患者，建议最大程度手术切除肿瘤增强区域;而对65岁以下患者，则建议在保证功能情况下最大程度切除肿瘤增强区域和非增强区域。

　　4、放疗的及时性：高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关，术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者生存期，应在伤口愈合和身体条件允许情况下尽早开始放疗，一般术后4~6周进行。胶质瘤放疗和化疗联合应根据患者一般状态、分子生物学标记和治疗需求等采用个体化治疗策略，治疗选择包括术后单纯放疗、放疗结合TMZ同步和(或)辅助化疗等。

　　5、化疗的争议：目前对弥漫性低级别脑胶质瘤的化疗还存在一定争议，主要包括:化疗时机、化疗方案的选择、化疗与放疗次序的安排等｡

　　6、靶向治疗和免疫治疗：指南纳入了最新的国际研究成果，包括靶向治疗和免疫治疗等前沿疗法，为患者提供更多治疗选择。

　　IDH突变型WHO 3级弥漫性胶质瘤

　　WHO 3级(间变性)胶质瘤患者的标准治疗方案包括最大程度的安全手术切除或活检，然后放疗(每次分割计量为1.8~2.0Gy,总剂量为60Gy)和辅助化疗。化疗方案根据患者的特征而不同，例如KPS、1p/19q联合缺失或MGMT启动子甲基化。

　　胶质母细胞瘤 IDH野生型 WHO 4级

　　胶质母细胞瘤，IDH野生型，WHO 4级占GBM的绝大部分(约90%)。巨细胞胶质母细胞瘤、胶质肉瘤和上皮样胶质母细胞瘤的三种形态学变种也包括在该诊断中｡

　　在患者身体一般情况允许下，主张在保护患者神经功能的状态下安全､最大范围地切除肿瘤。采用常规放疗加同步和辅助TMZ化疗加肿瘤电场治疗等。有针对新诊断GBM的随机Ⅲ期临床试验显示，与标准Stupp方案相比，在辅助TMZ化疗期间使用TT-Fields治疗可延长患者无进展生存期和总生存期。

　　星形细胞瘤 IDH突变型 WHO 4级

　　星形细胞瘤，IDH突变型，WHO 4级，既往定义为继发性GBM，其病史较长或以前有较低级别的弥漫性胶质瘤史，且发生于相对年轻者中。尽管这些患者的总体预后优于IDH野生型GBM，但常用与GBM相似方法进行治疗。

　　弥漫性中线胶质瘤 H3K27突变型 WHO 4级

　　该肿瘤类型包括儿童和成人中发生在脑干､丘脑和脊髓部位的大多数弥漫性胶质瘤。其对外科手术效果非常有限，且因临床罕见,相关临床试验较少，放疗以外其他治疗方法的获益尚未明确。在这些肿瘤中，MGMT启动子通常是非甲基化的,患者的临床预后很差。推荐治疗方案包括:①单纯放疗54~60Gy(每次分割计量为1.8~2Gy);②Stupp同步放化疗方案。③参加包括ONC201等靶向/免疫药物在内的临床试验。肿瘤复发或进展后，可采用再次放疗，亚硝脲类药物、TMZ或贝伐单抗进行尝试性治疗。

　　弥漫性大脑半球胶质瘤 H3G34突变型 WHO 4级

　　该型肿瘤大多发生于青少年和年轻成人，以前归类为IDH野生型GBM,MGMT启动子区甲基化的发生率较高，因此，推荐治疗方案为替莫唑胺标准同步放化疗方案或在辅助化疗期间进行替莫唑胺+洛莫司汀(CCNU)联合治疗。肿瘤复发或进展后，可采用再次放疗，亚硝脲类药物(CCNU､ACNU､MeCCNU､BCNU等)、TMZ或贝伐单抗进行尝试性治疗。

　　国外治疗指南

　　美国国立综合癌症网络(NCCN)指南

　　1、手术切除：对于可切除的胶质瘤，手术切除是首选治疗方法。

　　2、放化疗结合：术后根据患者的具体情况，结合放疗和化疗以提高治疗效果。

　　3、分子靶向治疗：根据患者的分子病理结果，推荐使用相应的靶向药物。例如，对于NTRK融合阳性的胶质瘤患者，推荐使用瑞普替尼。

　　4、免疫治疗：对于部分胶质瘤患者，免疫治疗也是一种可行的治疗方案。

　　5、复发或进展性胶质瘤的治疗：对于复发或进展性胶质瘤，指南提供了多种治疗方案，包括再次手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等。

　　中外治疗指南的共同点

　　1、手术切除的重要性：无论是国内还是国外的治疗指南，都强调手术切除在胶质瘤治疗中的首要地位。

　　2、多学科合作：多学科合作在胶质瘤的治疗中至关重要，以确保患者获得全面的治疗方案。

　　3、个体化治疗：根据患者的具体情况和分子病理结果，制定个体化的治疗方案。

　　4、前沿疗法的应用：随着医学研究的不断进步，靶向治疗和免疫治疗等前沿疗法在胶质瘤治疗中的应用越来越广泛。

　　手术还是不手术，INC巴教授如何评估?

　　巴教授深知，面对这一恶性程度极高的脑瘤，并非所有患者都适合手术这把“双刃剑”。巴教授强调，手术决策需综合考虑患者的年龄、身体状况、肿瘤位置及大小等多重因素，力求为患者量身定制合适的治疗方案。

　　在他的眼中，每位患者都是独一无二的，手术与否，绝非简单的“一刀切”。巴教授会耐心倾听患者的需求与担忧，结合胶质瘤治疗指南，进行严谨而细致的评估。只有当手术能为患者带来实质性的帮助时，他才会果断出手，用他那40年锤炼出的精湛技艺，为患者争取生命的曙光。

　　在手术台上，巴教授如同一位技艺高超的雕刻家，面对复杂多变的脑组织结构，他操作轻柔而精准，仿佛是在豆腐上雕刻般小心翼翼。他深知，保护好每一条重要的神经和血管，对于患者的术后恢复至关重要。

　　因此，在巴教授的手中，每一场手术都是一次精妙的平衡与挑战。他不仅要精准切除肿瘤，更要确保患者的脑功能不受损害，让患者在术后能够重获新生，继续享受生活的美好。

　　案例一：弥漫性胶质母细胞瘤，还有手术机会吗?

　　来自中国香港的36岁李先生，因头痛，视野轻度模糊，做了脑MRI，结果显示左侧额叶/邻近顶叶有不规则的浸润性病灶。活检后，基因检测诊断为GBM (IV级)。

美国基因检测结果

　　香港的医生建议再做一次手术，但是只能切除“一点点”，然后进行化疗或者电场治疗。然而，就诊的另一位香港医生说，应该先在第一阶段(6周)进行Stupp治疗(Tomotherapy & Temozolomide)，而不是手术，在第一阶段观察后，再决定何时进行手术。

　　无奈之下，李先生找到INC德国巴教授。弥漫性高级别胶质瘤位于左侧额叶白质、左侧尾状核头部、透明隔，并从胼胝体膝部延申到对侧。李先生在广泛的肿瘤切除术后恢复良好，无新发神经功能障碍。

　　案例二：脑干弥漫中线胶质瘤位置凶险预后极差，INC专家近全切

　　48岁的吴女士，生活平静幸福，然而这一切，都随着一纸检查报告戛然而止：脑干胶质瘤。为了治病，吴女士一家多次前往国内知名神经外科医院求诊，先后两次均建议“回家观察”，无一医师对安全切除手术有足够的信心和保证。

　　然而保守治疗后，吴女士病情加重，出现麻木、复视，脑鸣加重，眼前发黑，头晕、恶心、呕吐，病情发展迅速，医生表示必须手术了，如果不手术，该类肿瘤预后极差，平均生存期仅11个月，2年生存率不足5%。四方查询后，吴女士选择了INC巴教授。

　　手术经左侧乙状窦后入路开颅术，无术中、术后并发症、无神经功能缺损。术后第2天出ICU，可自主进食，术前症状有所改善。核磁检查证明肿瘤大约90%切除。术后第3天：可下地活动术后第10天：伤口愈合良好，拆线。可独立行走。术后两周：吴女士正式出院。回国后在巴教授的建议下，进行了及时的放化疗治疗。

吴女士术前(红色)和术后四个月(蓝色)MRI对比

　　案例三：手术+质子，胶质瘤复发后怎么办?

　　35岁的莉莉正享受着生活的多彩，却查出颅内占位性病变。2022年初冬，莉莉勇敢地踏上了手术台，接受了开颅肿瘤切除术。手术虽成功，但术后的世界却不再完整，她的左眼视力留下了缺损。2023年，莉莉再次踏上治疗之旅，选择了质子治疗，希望能驱散病魔的阴霾。然而，治疗之路并非坦途，两个月后，她发现自己的左半身变得笨拙，头疼、呕吐、身体无力如影随形，生活似乎又陷入了新的困境。

　　2024年初，莉莉再次接受了头颅MRI的检查，结果显示右侧额顶叶的肿瘤复发了，这无疑是对她意志的又一次严峻考验。1月15日，在巴教授精湛医术的护航下，莉莉成功手术，并且为了后续治疗，还植入了Ommaya囊。2月3日，顺利出院。

术后病理

　　案例四：胶质母细胞瘤术后复发，勇士决定再次迎战手术

　　46岁的唐先生因癫痫发作并昏迷就医，初步诊断为低级别胶质瘤。全切肿瘤，但病理结果显示为恶性程度极高的四级胶质母细胞瘤。术后唐先生出现左边偏瘫，经放疗后左脚恢复行走能力，但左手活动仍受限。

　　然而，病情并未就此止步。唐先生的肿瘤持续增大并出现水肿，频繁的小发作癫痫以及左侧下肢功能障碍的加重，使他无法独立行走，生活受到严重影响。面对这一困境，唐先生通过INC找到了巴特朗菲教授。教授根据唐先生的病情和既往治疗经历，明确指出这是一个需要再次手术治疗的病例，尽管肿瘤有所增大，但手术仍然是必要的治疗选择。唐先生亟需明确下一步的治疗方向，以及应对复发肿瘤的有效手段。巴教授最终为他顺利示范手术。