“宁可保守也别手术？”——丘脑胶质瘤患者的生死选择题

　　"丘脑这个位置不能随便动刀，不手术或许还能多撑些日子，上了手术台反而更危险。"

　　当丘脑胶质瘤患者辗转于各大医院，耳边总回响着这样的话。

　　这个深藏在大脑正中央、不过核桃大小的区域，就像身体感知世界的"交通枢纽"——温度、疼痛、触觉等所有感觉信号都要经过这里传递。它紧挨着控制肢体活动的神经通道，周围还包裹着维持生命体征的脑干。

　　如此精密又危险的布局，让许多医生面对丘脑肿瘤时，宁可选保守治疗也不愿冒险开颅，稍有不慎就可能引发瘫痪、昏迷甚至呼吸心跳骤停。

　　但随着医学技术进步，这个"禁区"正在被逐步突破。当肿瘤压迫脑室引发剧烈头痛，或病理检查提示恶性程度较高时，经验丰富的医疗团队已能通过精密手术，为患者争取更多生存机会。

　　丘脑胶质瘤手术风险“高”在哪儿?

　　丘脑胶质瘤是一种具有独特临床进展和解剖特征和疾病。丘脑胶质瘤可发生于各年龄段，多见于青少年，起病至确诊时间较短，儿童患者常能早期识别，且40岁以下患者预后显著优于高龄患者。

　　丘脑胶质瘤以膨胀性生长为主，常沿神经传导束、室管膜下区域扩散或向脑室内播散。根据生长范围及方向，可分为以下三种类型：

　　肿瘤局限于丘脑内部，破坏周围重要结构(如内囊、神经核团);

　　肿瘤向丘脑外生长，累及邻近脑叶或皮质下白质;

　　肿瘤朝向脑室生长，但未穿透脑室壁。

丘脑及神经示意图

　　丘脑胶质瘤可能侵犯脑室系统，破坏丘脑神经核团或神经纤维传导束(如视放射)，从而引发多样化的临床症状——

　　颅高压(头痛、呕吐等)与运动功能缺失(如肌力减退)最为多见;

　　癫痫发作与感觉障碍次之;

　　不自主运动，多见于双侧丘脑受累患者，单侧病变者少见。

　　其他症状包括视野缺损、眼肌运动障碍、精神行为异常等，少数患者伴有神经皮肤综合征(如结节性硬化)。

　　因丘脑胶质瘤往往位置深在且毗邻关键功能区(运动功能区、视神经传导通路及脑干)，术中操作失误可能导致灾难性后果。

　　常见术后并发症包括脑积水、颅内感染、脑室内出血、偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损、失语及昏迷等，严重影响患者生存质量。

　　良好的解剖学知识、优化手术入路设计以及熟练的显微神经外科技术，是降低手术风险、改善预后的重要要素。

　　INC国际教授丘脑胶质瘤成功治疗案例

　　术者：INC旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员James T. Rutka教授

　　3岁男孩巨大丘脑胶质瘤，手术+放化疗后症状极大改善

　　患者情况：3岁患儿因呕吐和巨脑畸形就医。CT及MRI显示右侧丘脑病变伴钙化及后三脑室梗阻，引起脑积水。

　　治疗过程及相关情况：在8岁、11岁和13岁时，Rutka教授成功地利用第三脑室内镜切开术治疗脑积水，且影像显示肿瘤增大和多发肿瘤囊肿(箭头状)，并逐渐出现左上肢震颤。

　　患儿在13岁时进行了神经导航和超声引导下的活检，证实为脑瘤为WHO I级，毛细胞星形细胞瘤。肿瘤囊肿持续扩大，患儿发展为急性偏瘫。

　　术后MRI显示囊性占位接触，脑室慢慢恢复正常。四个月后，由于患儿的偏瘫没有改善，Rutka教授为其行经胼胝体半球间入路及肿瘤次全切除术。这一次手术后，患儿偏瘫改善，生长和智力发育正常，近期随访显示脑瘤未复发。免疫组化检测RAFV600E突变免疫无阳性，H3K27M阴性。

术后MR显示肿瘤次全切除，无复发

　　9岁男孩丘脑胶质瘤，手术加放化疗后效果良好

　　患者情况：左面部、上肢和下肢有3周的急性病史，持续轻微口齿不清三个月以上。他还有多处咖啡色的斑点和腋窝雀斑。被诊断患有注意缺陷多动障碍，这些症状可以归因于器质性病因。MRI造影显示一个环形增强的右侧丘脑结节肿瘤。

　　治疗过程：Rutka教授考虑根据其病情进展制定综合治疗方案，先行经颞中回经脑室入路次全切除肿瘤，组织学为WHO I级毛细胞星形细胞瘤，BRAF重复融合状态为阴性。免疫组化检测BRAF V600E、H3K27M阴性。基因测试证实了NF1基因的变异。术后严密随访患儿术后情况。

　　治疗后情况：6个月后的影像显示丘脑部分切除和中脑的小肿瘤残留，因此，Rutka教授根据其病情发展量身定制辅助治疗计划，患儿对放疗反应良好。

术后6个月显示肿瘤次全切

　　丘脑胶质瘤生存预后进展

　　丘脑胶质瘤是成年人中相对罕见的肿瘤。迄今为止，丘脑胶质瘤患者的预后仍然较差，没有临床实践指南供参考。最近的研究表明，丘脑肿瘤的手术切除术可能有益于患者的生存，手术切除程度越大，预后越好。

丘脑胶质瘤总体生存期Cox回归分析显示

　　上图研究报告了较大的成人丘脑胶质瘤患者病例系列。结果表明，提示预后好的因素如下：术前症状持续时间越短、术前神经功能障碍越严重、肿瘤分级越高、肿瘤切除程度越高。极大程度的手术切除可以为患者带来生存获益。GTR / NTR联合放化疗可能有助于整体生存。

　　INC国际丘脑手术治疗大咖

　　教授是世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一，发表超过500多篇的文章，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗(LITT)技术经验。

　　INC国际神经外科专家相关研究

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