一台手术2个入路，一举攻克脑干胶质瘤：术后2年半情况如何？

　　在胶质瘤治疗当中，手术时机的把握极为关键。手术时机究竟在何处？何时会出现？这些问题并没有固定的答案。外科医生必须具备敏锐的洞察力以及坚定的决心，去抓住它。一旦错过，任凭医生的医术再高明，也将会失去对抗病魔的最佳时机。

　　对于脑干 - 中脑顶盖胶质瘤而言，一直流传着一些看似具有 “吸引力” 的观点 ——“肿瘤很少会长大”、“不用做手术”、“做个分流，保守观察就行”，这几个关键字眼好似琴弦一般撩动着患者的心弦。

难道不会 “心动” 吗？

　　患有同样疾病的人，甚至病情比自己更为严重的情况都不进行手术。而且，手术风险如此之大，做完手术后状态可能会更差，为何还要去做手术呢？

　　但是，事实真的是这样吗？中脑顶盖位置的胶质瘤真的都是惰性的吗？

　　张远，在脑干这一生命中枢的顶端 —— 中脑顶盖，一颗狡猾的肿瘤正悄然盘踞着。原本以为能够一直保守观察下去，却没想到肿瘤不断增大，体积疯长了 125%。在脑干区域，真的可以进行手术吗？

　　从 “禁区” 迈向 “可控”，人们对于脑干胶质瘤 “不可触碰” 的认知正在不断被打破。

　　由 INC 国际巴特朗菲教授主刀的这例高难度脑干胶质瘤手术，为了实现肿瘤的完全切除，教授巧妙地采用了经幕下小脑上切除中脑上部及第三脑室肿瘤与经幕上纵裂切除中脑下方肿瘤的方法 —— 最终达到了全切肿瘤的目的。

　　如今术后 2 年半，这位 21 岁的学霸研究生状态良好。“看到孩子现在这么好，我除了要感谢巴教授，更为他感到骄傲！” 父亲的话语之中，满是掩饰不住的欣慰。

　　在父母的眼中，孩子即便再大，也始终是需要守护的宝贝。当疾病来袭时，他们愿意倾其所有，只为能够托起孩子的未来。而现代神经外科的不断突破，正让这样的 “托举” 有了更为坚实的支点。

一个从无到有的胶质瘤

　　这是一个真实发生的故事。2016 年，21 岁的名校研究生张远（化名）在体检过程中偶然发现无症状脑积水，于是选择了保守观察。两年之后，正在读大学的他突然被剧烈的头痛和呕吐击倒 —— 这场持续了数月的折磨，最终在 2019 年通过脑脊液分流术得到了缓解，当时的 MRI 仅仅显示中脑导水管狭窄。重新回到校园的张远以为噩梦已经结束，却不知道真正的考验还在后面。2021 年 2 月，熟悉的头痛再次袭来，还伴随有眼球上视困难的神经症状。更令人心惊的是，这次 MRI 清晰地显示：中脑顶盖区有一个 8mm 的占位性病变 —— 这个被称作 “手术禁区” 的位置，让当地医生无奈地摇头…… 脑干中脑手术就如同在生命中枢进行精准排雷，不仅要彻底切除肿瘤，还要避免损伤控制呼吸、心跳的神经核团以及传导通路，哪怕是毫米级的误差，都有可能造成不可逆的神经功能障碍。

　　中脑顶盖胶质瘤虽然属于可切除的 “背侧外生型” 肿瘤，但由于其紧邻中脑导水管，很容易引发脑积水和颅内高压，进而危及生命。虽然分流术可以暂时缓解症状，但是肿瘤持续压迫周边神经（如脑干、松果体），会导致不可逆的损伤。和大多数患者一样，张远一家误以为这种 “懒癌” 生长缓慢，于是选择保守观察，期待着 “有变化再手术”—— 然而，这种侥幸心理往往会让人错失最佳的治疗时机。

胶质瘤两月内激增 6mm！

　　2022 年 8 月，张远的病情再次加重，出现了眼球活动受限、眼球向下运动困难的症状，后脑勺偶尔还会感到麻木或者疼痛。复查磁共振提示肿瘤有所增大，此时肿瘤的最大直径为 12mm，在一年半的时间内生长了 4mm。

　　然而，这个肿瘤并没有停止生长，2022 年 10 月复查核磁时提示肿瘤进一步增大，自行测量肿瘤大小约为 18mm，在两个月内竟然激增了 6mm！

　　考虑到肿瘤进展速度非常快，张远及其家人决定争取巴教授 2022 年中国疑难脑瘤示范手术的机会。

　　巴教授直接指出：这个中脑肿瘤具备明确的手术切除指征，尤其是在最近一段时间内，肿瘤的尺寸还在不断增大。长时间的等待只会给肿瘤更多的生长机会，并且会对脑干产生威胁，从而（加重）影响患者的临床状态，目前需要进行手术。

　　2022 年 12 月 3 日，张远在苏州大学附属第四医院接受了巴教授主刀的手术。

如何一举歼灭脑干胶质瘤？

Part.01 手术指征和手术入路

　　在脑干肿瘤手术当中，确定正确的手术指征是非常重要的。因此，需要选择真正符合条件的患者，毕竟不想让手术给病人造成比肿瘤更大的伤害。所以，在许多脑干胶质瘤手术中，我们不能假定可以实现完全切除。我们必须明确手术的目标，并且与家属和成年患者进行明确的沟通，说明什么是可行的，什么是安全可行的。

▼术前讨论

　　我们当然有能力切除一切肿瘤，但在很多病例当中，我们并不想损害神经功能。当然，手术时机和手术入路同样重要，因为在脑干的各个区域，我们只有一个很小的窗口来暴露肿瘤，之后我们需要明确从哪一侧、是幕上还是幕下等，以此来确定暴露肿瘤的确切入路。手术技术在脑干内部也起着重要的作用。脑干胶质瘤位置的分布与海绵状血管瘤完全不同，后者大多位于脑桥，而胶质瘤大多位于中脑。

▼术前计划：2 个手术入路

1、经幕下小脑上切除中脑上部及第三脑室肿瘤

2、经幕上纵裂切除中脑下方肿瘤。

▼巴教授绘制张远手术入路图

Part.02 自然间隙微创手术

　　巴教授擅长使用无热能、钝性工具，例如显微镊、神经剥离弯钩等，去钝性分离肿瘤薄膜以及瘤外正常组织和神经结构。利用显微 CUSA 进行无牵拉的瘤内减压、切瘤操作，再慢慢将肿瘤包膜剥掉，尽量从脑组织的自然缝隙通道当中，将瘤子从一众神经血管丛林中分离、剥离、切除出来，并且很好地利用 “打水 Irrigation” 等操作，避免手术过程中各种器械来回操作造成热损伤、操作物理损伤等。

▼中德专家同台手术中

　　“打水 Irrigation” 充分发挥了水和重力的物理原理，让水的重量产生恰到好处的力来分离组织，同时利用体位优势让术野内的积水积血自然流出等，尽量做到 “不出血、不碰神经、不电凝肿瘤、不电凝血管神经”。

▼巴教授对于脑干手术解剖的深入了解，源于与脑干相伴 50 年的 “love story”

▼首先通过幕下小脑上入路，切除肿瘤上部及第三脑室上部肿瘤

Part.03 显微 “冷刀” 手术理念

　　巴教授优先使用无热能器械和钝性分离技术，以避免热损伤与血管痉挛。显微镊与神经剥离弯钩的作用是：沿着肿瘤包膜与脑组织的界面，轻柔地进行钝性分离，逐步推开粘连的神经血管结构（如穿支动脉、静脉）。这种方法适用于肿瘤包膜完整、与周围组织粘连紧密的情况（如脑膜瘤、神经鞘瘤）。

　　巴教授借助 CUSA 刀进行肿瘤切除操作，通过显微 CUSA 进行无牵拉的瘤内减压、切瘤，尽量从脑组织的自然缝隙通道当中，将瘤子从一众神经血管丛林中分离、剥离、切除出来。在切除肿瘤时需要谨慎操作，避免打穿瘤壁，以防损伤与之粘连的神经和血管。

▼巴教授使用显微剪刀、CUSA 切除中脑上部肿瘤，并对瘤腔进行止血操作。

Part.04 术中神经电生理监测

　　这一监测手段被誉为” 神经外科医生的第三只眼 “，为了保障患者术后的生活质量，这一台手术也照常使用，进行双侧 MEP 和 SEP（分别用于监测运动传导功能和感觉传导功能）。巴教授认为，如果脑外科手术没有电生理监测，那是不人道的。因为在手术中进行神经电生理监测，就如同安装了 “报警器 " 一样，医生在下刀之前，通过监测器的微电流刺激，如果判断会伤到重要的神经，监测器就会发出警报，那么这一刀就不会开下去，从而避免了误伤情况的发生。

▼切除中脑下部肿瘤至第四脑室底

▼严密缝合自体硬膜

▼术前术后 MRI 对比

　　所谓的 “禁区”，往往只是等待着被突破的边界；所谓的 “惰性”，很可能是致命的错觉。张远从无症状到病情急转直下的经历，也在提醒着更多的病友：在脑干胶质瘤的迷雾当中，真正的危险往往不仅仅是手术的风险，等待同样是有代价的；不仅仅是技术上的局限，更是认知上的枷锁。当我们敢于直视那些 “不可为” 的定论时，生命自然会找到它应有的出路。