髓母细胞瘤复发，INC大咖Rutka教授不开颅成功消融

　　曾有这样一则新闻：2岁多的孩子突然开始频繁呕吐，一天多达三四次。在输液、吃药三天后，症状仍不见好转。没想到进一步检查后的结果令人后怕不已：原来孩子的右小脑竟布满了肿瘤。

　　所幸发现及时，且孩子的脑肿瘤属于良性，通过积极的手术治疗，脑肿瘤被成功切除，孩子的身体也逐渐恢复正常。

　　然而，现实中这样的“Happy Ending”实属少数，对于大部分脑肿瘤患儿及其家庭来说，对抗脑瘤的历程道阻且长，不仅需要强大的毅力做支撑，更需要将果断和勇气化成一把利剑，找准时机刺向肿瘤的要害。

　　要想做到这一点，对于恶性脑肿瘤患儿家庭来说更是难上加难。4岁的男孩伊恩同样因呕吐不止而就医，检查结果却显示他患上的是后颅窝髓母细胞瘤。髓母细胞瘤是颅内恶性程度最高的胶质瘤之一，且复发速度快，整体预后较差。

　　这一结果宛如晴天霹雳，即使伊恩的父母当机立断选择让孩子接受手术，随后又开始了漫长的化疗+干细胞治疗，但在两个周期之后，桥脑左侧还是出现了复发性肿瘤。

　　后续治疗该如何下决定?还要继续让年幼的孩子接受开颅手术吗?这些疑问盘踞在伊恩父母心头，成为这个家庭挥之不去的阴霾……

　　一、不想开颅还能治肿瘤吗?

　　儿童后颅窝肿瘤(PFT)主要包括髓母细胞瘤、室管膜瘤、小脑星形细胞瘤、ATRT横纹肌样瘤、脉络丛肿瘤、脑干肿瘤等。越来越多的研究表明，后颅窝肿瘤患儿的认知能力、记忆、注意力、执行功能、视觉空间和语言技能均可能受损。

　　其中，髓母细胞瘤的高度恶性主要表现在三个方面：生长极其迅速;手术不易全部切除;肿瘤细胞有沿脑脊液产生播散性种植的倾向。

　　若在转移性播散之前被确诊，70%-80%的患者可能存活下来。髓母细胞瘤的治疗包括手术、放疗和化疗，治疗方案取决于患者的分期或风险分类。INC国际儿童脑瘤大咖James T. Rutka教授在研究中就小儿髓母细胞瘤的治疗总结了以下要点：

　　01. 手术切除髓母细胞瘤是提高生存率较为重要的治疗方法，特别是对有局限性疾病的儿童来说。利用显微手术技术、术中成像和监测以及超声刀CUSA，可使全切除的神经功能缺损降低。当肿瘤浸润到脑干时，神经外科医生需衡量手术的风险和收益，而非激进地手术。

　　02. 放疗是髓母细胞瘤患者治疗方案的一部分，术后辅助放疗可以提高生存率。放射区包括后颅窝和整个神经轴，包括肿瘤细胞的潜在扩散范围。不过，合适的剂量需根据患儿的详细病情制定专属的放疗方案，使其在延长生存期的同时对患儿的生长发育和智力发育损害降至较低。

　　对于3岁以下的儿童，选择延迟或不予放疗。质子治疗已被用于年轻患者的治疗，因为它的不良反应发生率和辐射毒性均低于传统放疗。常规放疗的一些晚期并发症包括局灶性或弥漫性脱髓鞘、白质坏死、局灶性钙化和微血管病。

　　03. 很多化疗药物也被用于治疗髓母细胞瘤。化疗的目标之一是增强效果、延缓肿瘤生长进程(尤其是对幼儿)，甚至是为了避免对幼儿进行放疗。单纯化疗对全切术后非转移性髓母细胞瘤患者是有效的，但对转移性髓母细胞瘤患者却是无效的。

　　04. 髓母细胞瘤术后比较常见的并发症是小脑性缄默症。一般在肿瘤切除手术后48至72小时内出现缄默，不能讲话，可持续数周至数月，其伴有的症状包括肌张力减退、吞咽困难、偏瘫和情绪不稳定。

　　其他常见的术后临时并发症包括共济失调、偏瘫和伴有颅神经麻痹。因此，髓母细胞瘤的切除手术对于主刀医生的要求极高，否则患儿甚至有可能术后情况大不如前。

　　尽管伊恩的父母能够理解“手术切除”是较为合适的解决办法，但他们实在不愿让孩子在短时间内接受两次开颅手术，难道不开颅真的就无法切除肿瘤了吗?不愿接受这一事实的他们还在尝试寻找一种新的治疗方法……

伊恩桥脑左侧的复发性肿瘤

　　二、LITT可以“消融”肿瘤吗?

　　在与医生进行多番沟通后，伊恩父母得知有一项技术——激光间质热疗(LITT)，可以不开颅用激光消融肿瘤。这是一种经皮微创技术，侵入性更小，但“威力”十足，尤其是在一些脑部疾病的治疗方面更展现出了可媲美开颅手术的良好效果。

　　· LITT 工作原理 ·

　　于是，激动万分的伊恩一家来到医院，在Rutka教授的安排下，孩子接受了LITT治疗。令他们没想到的是，LITT的术后效果果真如预期那般，伊恩的肿瘤在逐渐缩小。

图C：消融和最终热损伤估计。图D：消融当天进行的术后MRI显示典型的新的环增强。

图E：在第1、3、6、9、12和17个月随访的轴向T1加权对比增强MR图像显示消融肿瘤的体积逐渐减少。

　　更惊喜的是，伊恩在LITT治疗后未接受其他化疗，这无疑减轻了孩子的身体负担，且在术后17个月的随访中也未发现复发情况。在康复后，伊恩已顺利入学，其生长和智力发育均正常且未被发现任何缺陷，目前仍在接受严格的随访。

　　三、LITT临床数据 & 实例汇总

　　按照欧洲EANO、美国NCCN以及国内的中枢神经系统肿瘤治疗规范，手术切除肿瘤一直是一线治疗手段，放化疗往往被用作辅助治疗。就髓母细胞瘤患者而言，与单纯的放化疗相比，积极手术全切或手术减瘤可以有效提高生存率。但当患者因深部病变、低功能评分、合并症或不能耐受全身麻醉而无法满足切除性手术的候选条件时，微创治疗便成了为患者更好的选择，而其中的“佼佼者”激光间质热疗(LITT)正在脑瘤和癫痫的治疗中展现出巨大潜力。

　　一项研究公布了他们利用 LITT 技术治疗17名新诊断和复发性小儿脑瘤的临床结果：患者的术后平均住院时间为1.5天，LITT治疗后肿瘤与基线相比的收缩范围为 33%-100%(平均75%)。在5名毛细胞星形细胞瘤、神经节胶质瘤、其他低级别胶质瘤、胶质母细胞瘤、脑膜瘤、髓母细胞瘤等患者中，低级别胶质瘤患者的预后表现相对较好。

　　LITT治疗前后对比：所有层面都是轴位T1增强后图像，除了图I，轴位FLAIR序列肿瘤在消融前没有增强。

　　A-D：神经节胶质瘤患者预消融(A)，分别在她第一次LITT治疗 (B)、第一次LITT治疗后 6 个月和第二次LITT治疗后 3 个月 (C)，第一次LITT治疗后 25 个月和第二次LITT治疗后 22 个月 (D)。

　　E-H：脑膜瘤患者预消融 (E)，LITT治疗(F)、LITT治疗后 4 个月 (G) 和LITT治疗后 10 个月(H)。

　　I-L：低级别胶质瘤患者预消融(I)，LITT治疗后轴向 T1 增强后图像 (J)，LITT治疗后4 个月 (K)，和LITT治疗后 21 个月 (L)。

　　M-P：髓母细胞瘤患者LITT治疗前 (M)、LITT治疗 (N)、LITT治疗后 1 个月 (O) 和LITT治疗后数月 (P) 显示进展。

　　目前，LITT正被用于治疗胶质瘤、癫痫、放射性坏死和转移性肿瘤。理想的微创手术应该降低术中和术后的发病率和死亡率，缩短住院时间，降低医疗保健费用，并为那些不适合进行开放手术或其他减容治疗的患者提供有效的治疗选择。

　　磁共振引导下的激光间质热疗过程可以被实时监测，为何时开始消融、需要消融几次等问题给出了更好的答案，令术者的每一步操作都有据可依，大大提高了微创手术的安全性和有效性。而LITT的优势还不止于此，更短的消融时间、更清晰的消融区边界、更少的并发症和更快的恢复速度也是LITT技术备受青睐的原因。

　　四、INC国际LITT先行者 Rutka教授

　　国际儿童脑肿瘤大咖 James T. Rutka教授

　　教授是世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一，发表超过500多篇的文章，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗(LITT)技术经验，对于儿童胶质瘤，尤其是高级别胶质瘤开展多项临床试验，其所在的医院加拿大SickKids是国际知名的儿童医院之一。

　　参考文献：

　　1. Tovar-Spinoza Z, Choi H. Magnetic resonance-guided laser interstitial thermal therapy: report of a series of pediatric brain tumors. J Neurosurg Pediatr. 2016 Jun;17(6):723-33.

　　2.Medvid R et al. Current Applications of MRI-Guided Laser Interstitial Thermal Therapy in the Treatment of Brain Neoplasms and Epilepsy: A Radiologic and Neurosurgical Overview. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Nov;36(11):1998-2006.