脊髓肿瘤手术中的瘫痪风险评估与较佳手术时机的选择

　　神经，像一条条光纤，遍布人体的全身，它的存在让人有了肉体上的知觉，更支配着人的行为活动。而在复杂的神经系统中，从人体的脑底部到一腰椎，脊椎椎管内生长着一条长约41-45厘米长的脊髓，这根相对“粗壮”的中枢神经是大脑和全部周围神经的桥梁。如果它发生了病变会怎样？

21岁，

未来充满希望……

但是，

如果21岁的人生是这样的呢？

无法行走，

大小便失禁，

甚至，面临着瘫痪的风险……

面对这样的人生困境，

谁能帮助21岁的患者渡过难关呢？

　　“希望你们救救这个孩子，她才21，不能瘫痪啊，实在无路可走了。”一位中年男性掩饰不住内心的焦急，和INC国际神经外科医生集团医学顾问表达着自己的诉求……回想起这位患者父亲找到我们的情景，依然历历在目。

　　患者田田是一名21岁的在校女大学生，在一次参加完常规体育运动后自感后背轻微疼痛，两天后出现双下肢无力，检查诊断胸髓髓内出血性病变。

　　后续病情进展很快，还出现小便困难，双下肢无力加重等症状。再次检查后确诊胸髓髓内6海绵状血管瘤，医生考虑血管瘤位置比较深，在腹侧，手术风险大，做完肯定会瘫痪，建议保守治疗。再次出血，两天内症状急剧加重，双下肢运动功能丧失，大小便失禁。

　　一方面是治疗难度和风险较大的疾病；

　　另一方面是风华正茂的年轻生命，

　　田田和家人该如何做出选择？

　　病情如此凶险，手术完真的会瘫痪吗？而不手术，等待着的可能是更加凶猛的二次出血，如果导致了更严重的症状，再做手术，可能也挽回不了。前后都是风险，他们能做的就是找到风险较低的方案。做到目前手术风险较低的主刀医生，是摆在他们面前的较优解。

　　目前的症状还有机会恢复吗？

　　可能有点难！但是为时未晚！

　　▼根据田田的情况，巴教授表示：

　　“我的脊髓海绵状血管瘤手术并发症的发生率很低。同时，病人应了解清楚并非全部的症状都会消失，临床上可以预期有所好转。手术的主要目标就是切除残留的血管畸形，以免将来的再次出血！行走可能在几周或更确切地说几个月内有所好转，但也可能无法完全恢复。”

　　2023年3月24日，在苏州大学附属四医院，巴教授顺利为田田顺利手术，术后无新发神经功能损伤。术后一天ICU查房田田意识清醒，交流正常。右腿伸直略微困难，脚趾活动正常。术后五天普通病房查房田田感觉很好，右腿活动正常，双腿肌力正常。术后两周情况目前田田术后两周，已经可以下床行走活动，术前的症状有所缓解。术后两个月时，田田正在稳定康复训练中。

术后两个月时，田田正在康复医院进行康复训练

　　当听到需要做手术时，很多患者的一反应就是“是否可以不做手术”，能拖就拖，可以不手术就保守，怕手术风险太大损伤了脊髓功能，但是果真如此吗？

　　28岁的潇潇2017年左右开始出现肩部至腰部疼痛，刚工作的她以为是工作疲劳导致的，并未引起特别重视。然而2021年，潇潇肩部后侧疼痛加剧，于当地医院行磁共振检查，提示髓内占位性病变，保守治疗无效。2022年10月磁共振提示8*12*19mm。肿瘤持续进展，年轻的潇潇不愿意继续坐以待毙，在病友的下，她了解到——INC德国巴特朗菲教授。

　　2022年12月4日，苏州独墅湖医院，潇潇的手术顺利进行，巴教授顺利全切潇潇脊髓髓内的肿瘤，术后一天ICU查房，潇潇已经清醒，意识清楚，四肢能够正常活动。

　　术后两个多月，潇潇随访视频中她已经可以自如行走活动、抓握物体上举正常……看起来几乎和常人无异。

　　看到田田和潇潇的案例，部分病友不禁疑问，同样都是脊髓肿瘤，为何恢复速度会有这么大的差异，这是因为病灶发现的早晚的问题和手术时机把握的问题。即使已经发生出血或肿瘤进展导致明显的症状，这时手术仍有意义，可以防止再次出血和肿瘤生长压迫脊髓。就像“亡羊补牢”的道理一样，不要因为脊髓不能完全恢复，就拒绝治疗，反而会造成更严重的损失。但是如果此时再不把握住手术时机，造成不可逆的损伤，那就为时已晚了。

　　脊髓对人体是重要的，它是大脑和周围神经传递信号的桥梁，主要就分布在颈椎管和胸椎管。脊髓内，代偿空间狭小，如果受到压迫或者出现空洞，这个传递信号的通路出现问题或者断了，就会出现严重的症状，甚至是瘫痪。

　　所以，把握手术时机或者治疗时机对患者来说是重要，甚至决定着患者未来生活质量。健康大事，一旦错失，就会追悔莫及！

　　不同脊髓髓内肿瘤治疗策略

　　髓内肿瘤分别占椎管内肿瘤及中枢神经系统（central nervous system，CNS）肿瘤的15%~20%和2%~4%。脊髓髓内肿瘤占儿童椎管内肿瘤的36%，多为分化较好的星形细胞瘤，而室管膜瘤在成年患者中较常见。20世纪60年代以后，随着显微手术开展及超声吸引器的使用，髓内肿瘤切除术的效果良好，手术成为髓内肿瘤的优选治疗方式。术前评估神经功能和选择手术时机对髓内肿瘤患者的预后重要。术前神经功能越好，髓内肿瘤患者术后恢复神经功能越佳。

　　脊髓髓内海绵状血管瘤

　　手术仍是海绵状血管瘤不可替代的治疗方法，全切手术是治疗海绵状血管瘤较合适的方法。

数据来源：脊柱脊髓海绵状血管畸形咨询专家共识.中华医学杂志,2022,102(16)

　　2022年，《Journal of Neurosurgery》在线发表题为《Functional impact of multiple bleeding events in patients with conservatively treated spinal cavernous malformations》的研究论文。研究对于在2003年至2021年之间进行了保守治疗的脊髓海绵状血管瘤患者，对比单次或多次髓内出血后的功能结果。发现二次出血后的患者神经功能会出现显着恶化，多次出血与功能恶化显着相关。总而言之，由于脊髓海绵状血管瘤引起的髓内出血与功能恶化有关。每次出血后，症状往往可能会有所好转，但完全康复的可能性会随着出血次数增加而下降。

　　脊髓髓内室管膜瘤

　　大多数室管膜瘤可顺利合适地进行全切手术。恶性程度高的患者全切术后需行辅助放疗和（或）化疗，并定期MRI随访。INC国际神经外科顾问团成员、国际神经外科联合会（WFNS）立体定向与功能神经外科委员会主席德国Joachim K.Krauss教授曾主导研究的《Surgical Treatment of Spinal Ependymomas:Experience in 49 Patients》中分析了MHH(Hannover Medical School)18年间49名患者的治疗结果，其中72%的患者获得了全切除，指出全切除是治疗脊髓室管膜瘤的优选方法，在疾病早期、神经症状较轻时进行手术时预后较好。

　　脊髓髓内星形细胞瘤

　　髓内星形细胞瘤浸润生长于神经细胞间，其周围组织的软化及水肿程度较轻，在显微镜下其边界难以鉴别。低度恶性髓内星形细胞瘤的血供不丰富，易于外科手术切除。分化较好的星形细胞瘤，切除术后患者的平均生存期可达184个月。因此，星形细胞瘤患者只要术前神经功能评估尚可，应尽早行手术切除，以期获得更好的长期预后（生存期超过6个月）。儿童星形细胞瘤的预后取决于其术前神经功能的评估情况。临床认为，对髓内星形细胞瘤患儿进行手术可明确诊断，并尽可能在不损伤脊髓的同时切除肿瘤病灶。Houten和Cooper研究认为，椎板成形术入路手术更适合儿童。

　　脊髓髓内血管母细胞瘤

　　脊髓内血管母细胞瘤为血管源性细胞瘤，其与正常脊髓组织的边界清楚，可经外科手术整块切除病灶。脊髓内血管母细胞瘤手术切除时需沿正常界面分离、逐个切断供应动脉及较粗大静脉，以避免伤及血管，造成肿瘤弥漫性出血。对于囊性血管母细胞瘤，不必分离切除囊腔，只需切开菲薄囊壁、进入囊腔来探明肿瘤附壁情况。对于实体空洞性血管母细胞瘤，需在肿瘤非优势侧进行引流、游离肿瘤，电凝、皱缩其肿瘤包膜。血管母细胞瘤全切手术能为患者带来长期良好的预后，因此，血管母细胞瘤只要出现症状，应及早手术，患者可获得较低病死率和致残率。

　　脊髓髓内神经鞘瘤

　　髓内神经鞘瘤是良性肿瘤，其包膜完整，与正常脊髓的边界清楚，应早行手术治疗，且髓内神经鞘瘤易于成功全切。

　　脊髓髓内脂肪瘤

　　髓内脂肪瘤的质地坚韧，其肿瘤壁与脊髓组织紧密粘合，传统外科解剖刀难以分离脊髓组织，无法全切囊肿壁，故髓内脂肪瘤适宜采用激光刀治疗。激光刀先用小功率激光聚集、照射切割瘤块，再用较大的功率进行激光离焦、照射，以汽化脊髓表面肿瘤，从肿瘤较表浅处切开其软脊膜及包膜，即可顺利吸出肿瘤内容物。对于长至软脊膜的较大囊肿，可在手术时切开囊肿腹侧包膜，使囊腔与蛛网膜下腔相通以防止术后复发。

　　总结

　　脊髓肿瘤指的是生长于脊髓或脊髓邻近组织的原发或继发性肿瘤。目前,脊髓肿瘤的治疗方式以手术切除为主，旨在解除脊髓或神经根受压，减轻神经性疼痛，帮助患者恢复功能，好转生活质量。研究表明，康复锻炼对脊髓肿瘤患者术后的功能恢复能够起到促进作用，对于促进神经元重塑、减轻肌肉萎缩、预防肌肉痉挛、减轻炎症反应及缓解神经性疼痛等方面起到帮助作用。研究指出,患者体验是衡量医疗保健质量的重要指标，关注患者治疗体验和需求对提高其康复锻炼的依从性有重要意义。