57岁高管突发“眼前一黑”，紧急送医后查出脑部病变——医生：必须开颅！

　　亨利今年57岁，某公司高管，是个左撇子，之前身体一直没什么大毛病。这次来看病是因为头痛，还伴着一个很吓人的症状，突然眼前一黑什么都看不见了，全身也不舒服。这种一过性黑朦就是说眼睛突然发黑看不清东西，可能还带着头晕耳鸣，不过休息个几十秒自己就缓过来了。

　　给他做了神经系统查体，发现额叶执行功能有轻度受损的迹象，短期记忆也跟以前不太一样了。用蒙特利尔认知评估量表测了一下，得分23分，满分30分，确实偏低。

　　脑部磁共振片子出来之后看到了问题所在。第三脑室里面长了一个胶样囊肿，大小约25乘19乘23毫米，位置在Monro孔的后上方。同时还有交通性脑积水。

　　考虑到病人已经出现了梗阻性脑积水相关症状，而且Monro孔后面的这个囊肿体积不算小，医生给出的方案是手术切除。具体用的是右侧半球间经胼胝体穹窿间入路显微外科切除术。

　　这里有个细节值得说一下。亨利用的是左手，也就是左撇子，按常规思路似乎该从左边进去更安全。但实际做手术的时候，医生看了他中线静脉的走行方式之后决定还是从右侧入路。手术过程是这样的：先切开一部分胼胝体，然后在透明隔的两层组织跟两侧穹窿之间小心翼翼地分开一条通道，一路到达囊肿的位置。把囊肿里的胶冻状内容物抽掉之后，再把囊膜从穹窿、大脑内静脉和脉络丛上一片片剥离下来完整切除。

　　做完之后去复查，额叶执行功能的问题没有加重，短时记忆也没有进一步恶化。

　　术后恢复挺顺利的。复查磁共振确认囊肿已经完全切干净了，脑室也比术前缩小了不少。亨利术后第四天就出院了。术后半年又做了一次神经心理学评估，MoCA拿到满分30分，认知功能没有任何下降。这个人后来顺利回到了工作岗位上继续上班。

图片：术后MRI影像D-F，显示囊肿全切、穹窿保留、胼胝体切口极小

　　这个案例出自INC福洛里希教授发表的学术论文《Interhemispheric Transcallosal Interforniceal Approach for Retroforaminal Colloid Cysts of the Third Ventricle: Technical Note & Case Series》。

一、先说清楚胶样囊肿是什么东西

　　胶样囊肿本质上是一个良性病变，生长速度很慢。它的构造是一团胶冻样的物质被包在一层神经上皮形成的囊膜里面，绝大多数长在第三脑室的顶部，多数情况下刚好卡在Monro孔这个位置。

　　这个位置的囊肿有一个比较麻烦的地方，它很容易把Monro孔堵住导致梗阻性脑积水。一旦堵上了病情可能会急剧恶化，极端情况下甚至有猝死的报道。临床上最常见的症状就是头痛、看东西模糊、认知功能变差、记性不好。

　　对于已经出现症状的患者，如果检查发现有了脑积水、囊肿体积偏大或者存在急性脑积水的风险因素，那就得考虑手术治疗了。目的是控制住症状，同时预防那些可能危及生命的并发症。

　　通往第三脑室的手术入路有好几种，具体选哪一种主要看两个事情：囊肿在第三脑室里面的精确位置，以及它跟穹窿和大脑内静脉之间的空间关系。入路选对了才能把囊肿切干净，同时尽量减少对胼胝体、穹窿、大脑皮层和周围静脉的损伤。这些结构如果伤了，后果包括认知功能和记忆出问题、癫痫发作、脑组织梗死等。

图片：胶样囊肿解剖示意图，显示经透明隔两层之间狭窄通道到达第三脑室顶部囊肿

二、这个病例的特殊之处在哪

　　亨利的这个囊肿属于一种比较少见的类型，长在Monro孔后方而且是往上长的。正因为这个生长方向，囊肿不光把穹窿给撑开了，囊膜本身还贴着穹窿表面分布。

　　这种解剖特点带来了一个问题：想从透明隔穹窿间这条通道进去切囊肿，又不伤到穹窿，难度非常大。术前的影像评估还发现他的大脑内静脉被挤到了侧边，而这个往前方生长的囊肿本身的引流静脉反而靠后。静脉跑到了侧面加上囊肿往上延伸，意味着想通过脉络膜裂去做全切基本不现实。

　　综合判断下来唯一可行的方案就是半球间经胼胝体穹窿间入路。

　　福洛里希教授在这项研究当中证实了这个入路可以安全地抵达这类特殊位置的囊肿，实现完整切除，而且术后不会给患者留下认知方面的后遗症。

　　但话说回来，这个入路也不是没有代价的。它最大的短板在于操作过程中需要处理两侧穹窿，万一穹窿受了损伤，可能导致严重的记忆障碍。所以每台手术决定用这个入路之前都要反复权衡利弊，而且这类手术必须由经验非常丰富的医生来操刀。

三、总结

　　半球间经胼胝体穹窿间入路被认为是切除Monro孔后方的胶样囊肿的一个可行选项，尤其当囊肿的解剖位置决定了其他手术方法都不太适用的时候更有价值。当然前提是主刀医生对这个入路的解剖细节和操作要点足够熟悉，能够最大程度地保护穹窿等重要结构不受损伤。