「动脉瘤案例二」85岁老人病情急速恶化致瘫痪，没想到动脉瘤夹闭术后的她能散步了！

　　常说“明枪易挡，暗箭难防”，在神经外科疾病中，能够在生长初期就表现出各种症状提示你的肿瘤实属“明枪”，想要打败它，我们可谓“抢占先机”。而那些悄无声息潜伏着的“暗箭”却并没有那么容易露出“马脚”，等到真正发现它时，有可能正要给你“致命一击”。

　　颅内动脉瘤就是一柄狡猾的“暗箭”。不仅患病人群广泛，更具有不可预测地自发破裂，导致脑出血的风险。然而，大部分人其实并不知道自己有动脉瘤，运气好的可以通过体检、出现轻微头痛或视力下降而被发现;运气不好的很有可能只会被动等来动脉瘤的破裂出血。这种情况一旦发生，极有可能当场死亡，即使治疗后仍然存在致残的风险。

　　有没有办法可以在这柄“暗箭”将发而未发之时就抢先制服呢?在经过神外专家大量的临床实践后，目前多数学者认为，颅内动脉瘤除个别情况外，均应积极地给予手术治疗。

　　其中，外科夹闭手术不仅闭塞率高，治疗效果稳定，而且复发的可能性也较低，尤其是对于大脑中动脉瘤，具有更高的动脉瘤闭塞率和较低的再治疗率。对于复杂动脉瘤患者来说，夹闭也能很好地处理合并病变，以获得更好的预后。

　　病史回顾

　　一名85岁的老奶奶在一次体检中被偶然查出左侧无症状性动脉瘤。尽管她有高血压和轻微肺气肿的病史，但脑袋中的动脉瘤并未导致她身体上的不适。老奶奶的动脉瘤起源于后交通动脉，此时的直径为12mm。

　　由于她的年龄较高，医生建议她进行严格的随访。然而，在2年的时间内，老奶奶的动脉瘤扩大到了30mm，同时，因动脉瘤产生的血栓物质已经严重压迫到了脑干和丘脑，情况危急。5个月后，老奶奶已经出现右侧偏瘫及斜视，9个月后，她的意识水平急速下降，已经到了完全卧床不起的程度，此时动脉瘤已增大至35mm。

　　动脉瘤内为什么会形成血栓?有什么危害?

　　当动脉瘤内部形成血栓时，血栓可能会脱落并随血流被带到脑血管系统的其他部位，导致脑栓塞。动脉瘤内血栓引起的脑栓塞是一种严重的脑血管疾病，因为动脉瘤内血栓易于脱落，并且脱落的血栓可以引发严重的脑血管事件。动脉瘤本身也可能破裂导致蛛网膜下腔出血，这增加了患者的风险和危害。

　　病情的急剧恶化超乎家人和医生的想象，在医生们束手无策时，无奈之下，家人只能寻求其他帮助。

　　图3(a-c)：(a)诊断4个月后的血管造影显示动脉瘤直径为12mm，起源于后交通动脉。(b) 诊断2年3个月后磁共振成像显示动脉瘤内有血栓，直径达30mm，压迫脑干。在磁共振成像(c)和三维ct血管造影上，病灶直径扩大到35mm。6个月后(d)动脉瘤从后交通动脉向上扩张。

　　主刀医生

　　Akitsugu Kawashima(日本)

　　国际知名脑血管病搭桥手术专家

　　国际烟雾病手术大咖

　　日本杰出的脑脊髓血管病开颅和介入“双栖”手术专家

　　圣路加国际医院神经外科主任(2023年7月-至今)

　　东京女子医科大学八千代医疗中心神经外科主任(2013-2023)

　　擅长领域：川岛明次教授是一位在血管神经外科领域享有盛誉的专家，是少数同时掌握开颅和血管内介入治疗脑及脊髓血管病的杰出专家。川岛教授对巨大颅内动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤及缺血性脑血管病(如烟雾病、颈内动脉闭塞)的诊断和外科手术治疗拥有丰富的临床经验，尤为擅长脑血管搭桥术、颅内动脉瘤夹闭/栓塞术及颈动脉内膜切除术等，在大量为儿童甚至婴儿进行的脑血管搭桥手术案例中取得了显著的疗效。此外，在颅底肿瘤、脑积水等神经外科疾病的诊断和治疗上，川岛教授也有独到见解。

　　术中情况

　　随后，老奶奶被转诊至当时川岛教授所在的医院。教授经左外侧裂入路为老人进行了动脉瘤夹闭术。动脉瘤夹闭成功，血栓被清除，动脉瘤周围未发现血管。

　　术后情况

　　术后，老人并未出现并发症，神经症状明显减轻。术后2周3D-CT血管造影证实动脉瘤完全夹闭，血栓被完全清除。老人的神经系统状况改善，意识恢复到GCS15(格拉斯哥昏迷指数评分显示意识清醒)，右侧偏瘫及斜视明显好转，在之后的随访中，老人已经可以进行日常散步。

　　动脉瘤夹闭术有什么优势？

　　颅内动脉瘤的手术治疗主要包括外科夹闭、血管内介入治疗及动脉闭塞与搭桥术。简单来说，外科夹闭手术是一种开颅手术，需在颅骨上切开一个开口用以定位动脉瘤，随后在动脉瘤的“颈部”放置一个小夹子，阻止正常血流进入，防止动脉瘤破裂出血。 血管内介入治疗主要是通过微导管输送弹簧圈、释放支架或新型栓塞装置等方式，防止血液流入动脉瘤。

　　如果动脉瘤大且难以接近或动脉损伤太大，则可以进行搭桥手术。打开颅骨后用夹子完全阻断动脉和动脉瘤，通过植入血管移植物，使血流在闭塞的动脉周围重新走线。移植物通常是一个小动脉，可以从腿上取下，将它连接在阻塞动脉的上方和下方，这样血液就可以流过移植体。另一种方法是从头皮上的正常位置分离供体动脉，并将其连接到阻塞动脉的上方，这也就是之前常提到的STA-MCA(颞浅动脉-大脑中动脉)搭桥术。

　　在上述案例中，川岛教授通过动脉瘤夹闭术清除血栓，同时避免后续再出血的风险，总体而言，动脉瘤夹闭术的优势主要体现在以下几个方面：

　　首先，对于未破裂动脉瘤，尤其是高风险位置(如大脑中动脉分叉处)，夹闭可以很好地避免出血的可能;而对于已破裂动脉瘤，夹闭也能快速止血并减少再出血风险。

　　其次，夹闭术的闭塞率相对较高，复发风险低，尤其是对于年轻患者或需长期稳定效果的患者而言。在一项研究中，798例接受外科夹闭手术患者的1个月死亡率为2.3%，1年死亡率为3%。一项纳入9845例患者的分析显示，夹闭动脉瘤的闭塞率为98%，手术相关死亡率仅为1.7%。

　　同时，对于宽颈动脉瘤、巨大动脉瘤或分支血管受累的情况，夹闭可牢固闭合瘤颈，便于术野直视下操作，更好地处理钙化、血栓或合并占位效应的动脉瘤。术中也可处理合并病变，如血肿、脑脊液引流、探查其他动脉瘤等。对于患者来说，夹闭术后通常无需长期用药，尤其适合有凝血功能障碍或出血倾向的患者。

　　然而，值得注意的是，具体选择哪种手术方式，仍需结合动脉瘤特点、患者状况及医疗团队经验综合评估，但对于身为患者的我们来说，及时应对、不讳疾忌医十分重要。

　　参考资料：Kawashima A et. al.(2022). Transient neurological events in childhood moyamoya disease. Journal of Neurosurgery: Pediatrics.