脑干出血后，她曾一次次等待奇迹：直到医生找到“出血源头”，开颅术后9天顺利出院！-国际神经外科医生集团

　　近几年，脑干出血的消息常上新闻。有程序员长期熬夜，脑干出血5毫升，昏迷15天、ICU躺了28天，后来康复医院又待了70多天，根源竟是脑干部位长了血管瘤；也有主播直播时突发脑干出血，抢救11分钟就离世。同样是脑干出血，背后的起因可能天差地别，治法和结局也不一样——有的是原发性出血，有的则是脑干血管畸形破了。

　　不妨看看这位三年里经历了三次脑干出血的女士，她到底什么情况？

3年内3次脑干出血，她终于决定手术

　　35岁的莎拉（化名）先是出现左手和左侧脸一阵阵的感觉异常。隔了1年，第二次差不多的症状又来。直到手术前3个月，她第三次出血。一回回出血，让症状一点点加重。"已经忍了3年"，莎拉最终不再等，想把那个反复出血的病灶切掉。

　　术前轴位（a）和矢状位（b）磁共振显示，中脑上部和右侧丘脑各有一处出血性海绵状血管畸形。

术前轴位（a）和矢状位（b）磁共振成像显示，中脑上部及右侧丘脑存在一处出血性海绵状血管畸形。

术前轴位与矢状位MRI，示中脑上部及右侧丘脑出血性海绵状血管畸形

　　海绵状血管瘤长在中脑这个位置——脑干的最上端，夹在脑桥和间脑之间，是脑的六个部分里最小、分化也最少的一块。人的中脑长度不过15到20毫米，却是视觉与听觉的反射中枢，所有大脑皮层和脊髓之间的上行、下行通路都得从中脑穿过，它还靠白质连着中枢神经其他部分。中脑一旦出病变，治疗难度高、手术风险极大。不过中脑海绵状血管瘤跟中脑的恶性肿瘤不是一回事，它是良性，跟正常脑组织还相对分得清界限。哪怕手术很难，只要选对入路、配上高超的显微神经外科技术，完全可以全切并拿到好结果。

通过对76例患者的深入分析，发现有8种不同的手术入路可以切除中脑海绵状血管瘤。

　　在论文《Microsurgical management of midbrain cavernous malformations: does lesion depth influence the outcome?》里，INC国际脑干专家巴特朗菲教授深入分析76名患者后发现，切除中脑海绵状血管瘤竟有8种不同的手术入路可用。他按每个人不同的情况量身定做方案，最终临床效果都不错。

巴特朗菲教授脑干海绵状血管瘤具体位置占比

巴特朗菲教授脑干脑海绵状血管瘤具体位置占比
巴特朗菲教授中脑海绵状血管瘤各具体位置占比示意图

　　这台手术由INC巴特朗菲教授主刀，术后轴位（d）和矢状位T2加权磁共振（e）确认血管畸形已被彻底切掉。莎拉术后没有出现新的神经功能缺损，第9天就出院，临床状态非常好（f）。

术后轴位（d）和矢状位T2加权磁共振成像（e）证实血管畸形已完全切除。

　　不过，不是每一例脑干出血都来自血管畸形破裂，下面这位患者的情况完全不同。

术后9天出院，临床状况极佳（f）

原发性脑干出血严重怎么办？

　　一位70岁老人因为突然恶心、呕吐，被转到巴特朗菲教授所在的医院。她血压飙到201/100毫米汞柱，属于严重高血压急症，提示血管随时可能破或让已有的脑干出血加重。检查确认是右侧延髓出血。

右侧延髓出血CT轴位与矢状位影像

　　入院后，她白天出现呼吸抑制（每分钟只喘10次），夜里还会呼吸暂停，不动手术极易发展成完全呼吸暂停致死。紧接着做了气管插管、用呼吸机控住呼吸。确诊高血压原发性延髓出血后，靠持续静脉推钙通道阻滞剂把血压压下来，可呼吸抑制没见好。

MRI T2加权示延髓出血无明显病理原因

　　入院第3天，开颅把血肿清掉，延髓的肿胀随之减轻。术后CT看血肿清得干干净净。她的自主呼吸升到每分钟15次以上，术后第5天撤掉呼吸机，第6天拔管。术后5周核磁显示没有任何结构异常，康复后能自己走路出院，没再出并发症。

磁共振图像显示出血没有明显的病理原因，（a） T2加权（b） T2加权。

术后CT示延髓血肿完全清除

术后5周MRI示延髓无结构异常

总结

　　原发性脑干出血（PBH）是灾难性事件，预后差。它的临床特征可能致命，往往出得极早，出血后几分钟到几小时内就显现，哪怕出血量很小。既往研究里总死亡率在30%到90%之间。PBH保守治疗拿到好预后的比例约15.3%到78%。它常带来严重的意识障碍、瞳孔异常、呼吸和运动障碍。PBH保守治疗主要靠持续静脉推降压药。显微外科、神经影像技术，加上术中神经电生理监测和神经导航等新进展，或许能帮到接受手术的PBH患者，但手术疗效本身仍有争议。

　　脑干海绵状血管瘤引起的脑干出血，和原发性脑干出血不一样，只要把病灶顺利全切，预后就能很好。手术关键在主刀的技术，以及出血是否已经造成严重的神经功能缺损。要是神经已经伤得重，即便术者再厉害，也只能切掉病灶防再出血，想完全恢复到从前难度很高。所以脑干海绵状血管瘤及时治，非常要紧。