十余年前脑干胶质瘤患者的临床特征及预后分析？

　　【摘要】目的探讨脑干胶质瘤的临床特征及预后影响因素。方法完善脑干胶质瘤数据库，回顾性分析北京天坛医院2007年12月至2009年6月门诊及病房收治的134例脑胶质瘤病人临床特征，分类汇总资料，分析影响生存期的因素。结果本组病人平均年龄为22.8岁，桥脑胶质瘤71例，占脑干胶质瘤53.0％，本组病人中位生存时间为10.79个月，儿童脑干胶质瘤，位于中脑桥脑的，弥散型的，未接受治疗的病人生存期短、预后差。结论脑干胶质瘤病人预后差，综合治疗能延长病人生存期。

　　脑干胶质瘤占儿童期所有中枢神经系统肿瘤的10％～20％…，其中以弥散内生型脑干胶质瘤(多位于桥脑)较常见。尽管目前神经外科技术及放化疗的发展很快，但脑干胶质瘤生存期短的预后并没有改善。北京天坛医院神经外科每年大约有80余例新诊断的脑干胶质瘤，为开展脑干胶质瘤的研究提供了可能。作者建立了脑干胶质瘤登记数据库(BSG—databases)，本文就利用此数据库资料，对2007年12月至2009年6月间，所收集资料完备的134例脑干胶质瘤患者信息进行统计归纳，现将随访结果报告如下。

　　资料与方法

　　1.脑干胶质瘤登记数据库的建立：严格遵循入选和排除标准，入选标准为病变主体位于中脑、桥脑、延髓，组织病理诊断为脑干胶质瘤患者或有典型影像学表现和临床特征。室管膜瘤因为生物学特征独特，未被收集在内。所有患者均经过MRI检查，病理确诊首选，不能确诊的病例，与影像科、神经内科会诊，并通过随访确诊。如确诊不是脑干胶质瘤则从研究中撤出。数据库系统收集脑干胶质瘤的人口学、临床、影像学、病理学、治疗及预后等资料。

　　2．一般情况：本组患者134例，男79例，女55例。发病年龄2—79岁，平均22.8岁。发病高峰在7—18岁，其年龄频数分布见图1。其中成人(≥16岁)88例，儿童(<16岁)46例。发病至诊断时间为0.2—240个月，平均9.2个月。首发症状：颅内压增高表现7例，脑神经损害症状及体征45例，长传导束损害表现33例，共济失调33例，头痛头晕及其他表现9例。

　　3．病变部位：以肿瘤中心为准，肿瘤位于中脑者30例占22.4％，中脑桥脑lO例占7.5％，桥脑71例占53.O％，桥延脑交界区8例占6.0％，延髓15例占11.1％。

　　4．影像学表现：所有患者诊断时均有MRI影像检查。典型表现为：脑干增粗，信号异常，大多数在T1加权像表现为低或等信号，亿加权像表现为高信号，亦有表现混杂信号。注射造影剂后，无强化或程度不同的增强。根据肿瘤边界是否清晰，将其分为局限型和弥散型，其中局限型60例，弥散型74例。

　　5．疗效评定：完全缓解(cn)：所有的肿瘤病灶消失(包括可测量和不可测量的病灶)，无需使用皮质类固醇激素，神经学检查情况稳定或改善。部分缓解(PR)：可测量肿瘤病灶面积缩小1>50％、或无法测量的肿瘤病灶明显好转，皮质类固醇激素剂量稳定或减少，神经学检查情况稳定或改善。疾病进展(PD)：任何可测量的肿瘤病灶面积增大I>25％、或无法测量的肿瘤病灶明显恶化，或出现新的病灶，皮质类固醇激素剂量稳定或增加，伴或不伴神经学检查情况恶化。应排除非肿瘤因素所致临床或放射学检查恶化的情况。疾病稳定(SD)：除CR、PR、PD之外的其他情况。死亡。

　　6．统计分析：用SPSSl2.0软件进行统计学分析，生存分析采用Kaplan—Meier生存曲线，分析年龄、病变部位、治疗措施、病理类型对预后的影响，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　1．134病人中有73例接受手术治疗，其中60例为开颅手术切除肿瘤，2例为活检，11例仅接受分流手术。58例获得病理诊断病例中，星形细胞瘤41例，其中3例含少枝胶质细胞瘤成分；间变性星形细胞瘤11例；胶质母细胞瘤6例。将间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤归为高级别组(WHO分级Ⅲ和Ⅳ级)，星形细胞瘤归为低级别组(WHO分级I和Ⅱ级)。

　　2．本组134例病人，保守观察未给予手术、放化疗或仅服用中药34例。其余100例病人接受手术、放疗、化疗、伽玛刀治疗的一种或几种治疗。其中65例接受放射治疗，14例接受化疗，8例接受伽玛刀治疗。

　　3．目前134例脑干胶质瘤死亡70例；疾病进展16例，疾病稳定38例，疾病缓解10例。生存期较短为2个月，中位生存时间为10.79个月。

　　4．影响预后生存率的各种因素分析：

1. 　　(1)年龄与生存率的关系：儿童(<16岁)中位生存时间为6.84个月，成人(≥16岁)中位生存时间为14.69个月，经Wilcoxon(Gehan)统计分析，两组间差异有统计学意义(P=0.0007)，儿童脑干胶质瘤病人生存时间比成人短。根据世界卫生组织年龄分类，将年龄分三组，<16岁为儿童组，16～<25岁为青年未成熟组，≥25岁为成人组。三组与生存率关系比较，儿童组中位生存时间6．75个月，青年未成熟组中位生存时间9.29个月，成人组中位生存时间18．5个月，儿童组与成人组、青年未成熟组与成人组组间差异P=0.00I／0.0033，见图2。
2. 　　(2)肿瘤部位与生存率的关系：中脑中位生存时间为21.67个月，桥脑中位生存时间为8.48个月，延髓中位生存时问为12.5个月，中脑桥脑中位生存时间为7.5个月，桥脑延髓中位生存时间为30个月，经Wilcoxon(Gehan)统计分析，5组间差异P=0.0066，见图3。
3. 　　(3)肿瘤局限与否与生存率的关系：弥散型脑干胶质瘤中位生存时间8.04个月，局限型脑干胶质瘤中位生存时间16.88个月，组间差异P=0.007，见图4。
4. 　　(4)病理分型比较：高级别病理类型中位生存时间为15个月，低级别病理类型中位生存时间为18.33个月，经Wilcoxon(C,ehan)统计分析，两组间差异P=0.4011。
5. 　　(5)治疗与生存期的关系：无治疗中位生存时间5.83个月，治疗中位生存时间13.82个月，组间差异P=0.0002。其中未手术患者中位生存时间为5．91个月，手术患者中位生存时间为15个月，经Wilcoxon(Gehan)统计分析，两组间差异P=0.0008，未放疗病人的中位生存时间8.57个月，放疗中位生存时间14.09个月，组间差异无统计学意义(P=0.1521)。

　　讨论

　　脑干胶质瘤一直被认为是较难治疗的脑肿瘤。神经导航、内镜、手术显微镜及电生理监测技术的发展使脑干胶质瘤的手术治疗得到提高。而放疗技术、伽玛刀等立体定向神经外科技术的发展及不断研发的新的化疗药，为脑干胶质瘤的治疗提供新的途径。2005年王忠诚等报道了311例接受手术治疗的脑干胶质瘤患者的临床特征及治疗情况，对脑干胶质瘤手术的经验进行了总结。

　　脑干胶质瘤的诊断依赖于影像学检查，尤其对于弥散内生型桥脑胶质瘤，往往靠典型的影像学表现就可以确诊。脑干胶质瘤多为慢性起病，进行性加重。临床表现复杂，其轻重程度悬殊很大。常见的临床症状为：颅内压增高表现、脑神经损害症状及体征、长传导束损害征象、共济失调、头痛头晕等非特异表现及其他表现。特殊部位的脑干胶质瘤常有典型的表现，如中脑的红核震颤、发作性昏迷；脑桥的同向注视麻痹、排尿障碍、外展神经麻痹；延髓肿瘤可引起呼吸困难，顽固性呃逆，胃肠出血及血压、心率异常等。

　　脑干胶质瘤的预后差，其生存期明显低于中枢神经系统其他部位肿瘤。本组资料显示其中位生存期仅为10．79个月。脑干胶质瘤是一类疾病，具有异质性，即不同的脑干胶质瘤之间、儿童与成人脑干胶质瘤之间、脑干各部位之间均存在差异，预后也明显不同。脑干胶质瘤有两个发病年龄高峰：第一高峰在5～8岁)儿童型，第二高峰在40～50岁即成人型，其中成人型效果好于儿童型。本组资料显示儿童中位生存时间(6．84个月)短于成人中位生存时间(14．69个月)，与国外文献报道儿童型预后差相一致。同时本组资料统计显示发现，<25岁的未成熟青年组脑干胶质瘤的中位生存时间与儿童相仿，其机制有待进一步阐明。不同作者根据影像学表现不同将脑干胶质瘤分为不同的类型，不同类型的病人其临床特点、治疗方案及预后均不相同。脑干胶质瘤的80％均为弥散型，大多数在桥脑，这些肿瘤一般是高度恶性的间变星形细胞瘤、胶质母细胞瘤。弥散内生型脑干胶质瘤预后极差，大部分在18个月之内死亡。尽管放疗可在短期内稳定病人症状，但是1年的生存率仅为35％-46％，3年生存率11％-17％。而局限型脑干胶质瘤常常有手术切除机会，而生存期明显长于弥散型脑干胶质瘤，本组资料统计显示局限型生存期明显长于弥散型脑干胶质瘤。

　　肿瘤的部位也是影响预后的主要因素。本组资料显示位于中脑及桥脑延髓的脑干胶质瘤中位牛存期明显长于桥脑肿瘤。这与文献报道中脑顶盖胶质瘤及桥脑延髓背侧外生型脑干胶质瘤因生长局限，预后良好相符。

　　目前脑干胶质瘤的治疗手段主要包括手术、放疗、化疗和立体定向放射外科治疗。对于脑干内局限性生长胶质瘤，手术是主要的治疗手段，患者预后与手术切除程度密切相关。较近立体定向放射外科治疗脑干胶质瘤取得了一定的效果悼引。对于脑干内弥散生长的胶质瘤，由于手术难以达到治疗目的，常常选择放疗、化疗、立体定向放射外科治疗作为治疗手段。本组资料显示，采用综合治疗的脑干胶质瘤中位生存时间(13．82个月)显著长于保守观察组(5．83个月)，手术治疗组中位生存时间(15个月)显著长于未手术组(5．91个月)，而放疗与否对脑干胶质瘤的中位生存时间并无影响。因此，我们主张对脑干胶质瘤根据其临床分型不同，制定相应规范的治疗措施，可以延长脑干胶质瘤病人的生存期。

　　目前脑干胶质瘤还存在很多的谜团，需要在基因、分子生物、影像等多方面着手，临床疗效的突破有可能是基因治疗方面，也可以在化疗上有所进展；新的细胞毒性药物与分子靶向治疗的联合应用允满前景，个体化治疗的实行，必将进一步提高其疗效。

　　来源：DOI：10．3760／cma．j．isan．1001-2346．2009．010．002

　　基金项目：国家自然科学基金(30772237)

　　作者单位：100050首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心

　　通信作者：张力伟