硬膜内儿童脊髓胶质瘤的治疗和预后

　　星形细胞瘤是较常见的儿童脊髓髓内肿瘤(约60%)，经常发现在生命的头十年。儿童低级别胶质瘤(pLGGs)定义为国际卫生组织(WHO)的I级或II级恶性肿瘤，包括多种组织学类型，毛细胞组织学亚型通常在生命的前5年诊断，而纤维性亚型在10岁时发现，分别占全部儿童固有脊柱癌的75%和7%高级别胶质瘤(HGGs)，国际卫生组织定义为III级和IV级，少见。毛细胞星形细胞瘤通常位于颈髓或颈胸交界处，表现为(i)“扩张”而非“浸润”(图1)，(ii)脊髓实质“震中”，(iii)偏心生长，(iv)边界分明。肿胀的脊柱外观可以通过多个椎节段(通常小于4节段)延伸至全椎-在这种情况下，区分肿瘤性和肿瘤性水肿很重要(但通常复杂且不可行)。肿瘤主要表现为(i)实性(40%)，(ii)坏死性囊性(60%)，或(iii)结节性囊性(图2)。因此，肿瘤可能表现为(i)T1呈低信号，T2呈高信号，或(ii)T1和T2呈高信号。30%的病例造影增强是不存在的，即使有，也取决于不同的成分。然而，这不如室管膜瘤明显。pLGGs的预后取决于手术切除的范围和治疗的成功-有时很难有一个完整的全切除。近全切除与5年无进展生存率高达80%和总生存率高达95%相关。

图1，两岁儿童的毛细胞星形细胞瘤。矢状T2加权(a)和对比后T1加权(b)图像显示髓内高信号肿块，分别具有不均匀的对比度增强(箭头)。有病灶周围脊髓水肿(箭头)。

图2，一名八岁儿童的毛细胞星形细胞瘤，包括D11-12水平的膨胀性肿块和明显的实性囊性成分。矢状面T1加权(a)，T2加权(b)，以及对比后T1加权(c)图像显示一个囊性的颅骨成分，有明显且均匀的增强(箭头)，一个尾部的实体成分，没有增强(箭头)。

　　浸润性生长、边界不清和通过脑脊液扩散在高级别肿瘤中更为典型。pHGGs约占0.2-1.5%。在全部脊髓星形细胞瘤中，又以颈部多见(图3)和胸段，而定位于髓锥体更为少见(3%的儿童脊柱胶质母细胞瘤)。肿瘤通常在T1和T2序列中显示不均匀的信号，不均匀的增强，以及出血和囊肿(图4和图5)。pHGG的预后仍然暗淡，诊断后的平均生存期为12个月，范围在6-16个月之间。

图3，十三岁儿童H3K27M突变的高级别胶质瘤。矢状T2加权(a)和对比后T1加权(b)图像显示颈髓肿胀，表现为T2轻度高信号(箭头)和低信号(箭头)。

图4，矢状T2加权图像(a)，对比后T1加权(b)，DWI(c；T10-T11)和DSC(d).一名两岁儿童的颈胸中心和脊髓全层受累的高级别胶质瘤。肿瘤以不均匀强化为特征。显示了扩散受限(箭头)和rCBV增加(箭头)的部件。

图5，同一个病人图4患有高级神经胶质瘤。术中超声(横向和纵向平面)显示背侧实体(a,c)和囊状(b,d)成分和囊状/固体过渡区(e)。

　　与颅内定位相比，儿童脊柱肿瘤的遗传学研究较少:在儿童脊柱肿瘤中检测到kiaa 1549–BRAF(v-RAF鼠肉瘤病毒癌基因同源物B1)、BRAFV600E、PTPN11、H3F3A、TP53、FGFR1和CDKN2A缺失的参与。研究较多的分子变化之一与LGG有关，正是KIAA1549-BRAF融合导致MAPK/ERK途径的过度激活。

　　大量研究表明，KIAA1549-BRAF融合的小脑pLGGs比未融合的有更好的预后；同样的证据也被描述用于脊柱低级别胶质瘤。另一方面，肿瘤中BRAF融合的存在表明了靶向治疗的潜在用途，例如MEK控制剂，而当BRAFV600突变存在时，BRAF控制剂的使用是指示和有用的[17].然而，KIAA1549-BRAF融合和预后之间的联系尚未得到证实，因为根据一些研究，这种分子改变不能评估预后。编码组蛋白H3.1(HIST1H3B)和H3.3(H3F3A)的基因突变被认为是弥漫性中线胶质瘤的标志。相反，组织突变也很少在儿童低级别胶质瘤中发现;这一概念对于强调胶质瘤的病理异质性以及高分级和低分级胶质瘤之间的重叠遗传景观重要。

　　在脊柱儿科LGG的情况下，临床结果可能与切除类型、年龄和有无转移有关:已知次全切除、年轻和无事件生存率较低的诊断时转移扩散之间存在联系(EFS)。儿童脊柱肿瘤的主要管理目标是延长长期随访，因为即使在诊断后10-20年也有可能进展；因此，围绕这些肿瘤扩展我们的知识很重要。

　　神经节细胞胶质瘤，较常见于生命的前五年，约占全部髓内儿童肿瘤的15%。这些肿瘤通常为低度恶性，其特征可能是局部复发，但少见的是有恶性演变的风险(通常是在同时存在BRAFV600E和TP53或CDNK2A/B缺失的情况下)。颈部和胸部更频繁地受到影响，涉及全阶，与生长缓慢有关。钙化的存在与神经节细胞瘤的诊断密切相关，而固体成分和包囊以及水肿和增强都是非特异性的。由于相对少见，很少有研究关注脊髓神经节细胞胶质瘤的分子改变。较常见的基因改造是BRAF癌基因的V600E突变。