儿童脑胶质瘤 - 诊断与治疗

一、流行病学特征：儿童脑胶质瘤的常见类型

　　儿童脑胶质瘤占所有儿童颅内肿瘤的 30%-40%，年发病率约 2-3/10 万。2025 年国家癌症中心数据显示，我国每年新增儿童脑胶质瘤病例约 8000-10000 例，其中星形细胞瘤占 60%，胶质母细胞瘤占 15%，低级别胶质瘤（WHOⅠ-Ⅱ 级）占比显著高于成人。该肿瘤好发于 5-10 岁儿童，男女比例约 1.3:1，幕上肿瘤（大脑半球）占 70%，幕下肿瘤（小脑、脑干）占 30%。

（一）年龄分布特征

　　低龄儿童（0-3 岁）：多为高级别胶质瘤，生长迅速，预后较差；

　　学龄儿童（6-12 岁）：低级别胶质瘤更为常见，如毛细胞型星形细胞瘤，手术全切后 5 年生存率可达 90% 以上（《中国小儿神经外科杂志 2024》）。

（二）地域与种族差异

　　北半球发病率略高于南半球，白种人发病率稍高于亚裔。上海儿童医学中心 2023 年研究表明，我国华东地区儿童脑胶质瘤发病率较西北地区高 12%，可能与环境因素及医疗资源分布相关。

二、儿童脑胶质瘤病理类型与分子机制

（一）WHO 分级与病理特征

1. 低级别胶质瘤（WHOⅠ-Ⅱ 级）

　　毛细胞型星形细胞瘤：占儿童低级别胶质瘤的 40%，镜下见双极细胞形成毛发样结构，GFAP（胶质纤维酸性蛋白）阳性，常伴囊变和血管增生；

　　弥漫性星形细胞瘤：细胞形态较一致，核分裂象少见，Ki-67 增殖指数＜5%，影像学多呈边界不清的混杂信号。

2. 高级别胶质瘤（WHOⅢ-Ⅳ 级）

　　间变性星形细胞瘤：细胞异型性明显，核分裂象增多，Ki-67＞10%，易复发；

　　胶质母细胞瘤：儿童少见但恶性度最高，可见坏死灶和血管内皮增生，IDH 野生型占 90%（《Neurology 2025》）。

（二）分子遗传学特征

　　儿童胶质瘤与成人存在显著差异：

　　BRAF 基因突变：低级别胶质瘤中发生率达 50%，是靶向治疗的重要靶点；

　　H3K27M 突变：多见于脑干胶质瘤（弥漫内生性桥脑胶质瘤，DIPG），提示预后不良，中位生存期仅 9-12 个月；

　　TERT 启动子突变：在高级别胶质瘤中发生率 20%，与肿瘤侵袭性相关。

三、儿童脑胶质瘤典型症状

（一）颅内压升高症状

1. 头痛与呕吐

　　70% 的幕上肿瘤患儿出现晨起头痛，因夜间脑脊液生成增多（0.35ml/min）而吸收减少（0.3ml/min），导致颅内压晨间峰值升高 20mmHg。呕吐多为喷射性，与延髓呕吐中枢受刺激相关，50% 患儿呕吐前无恶心前驱症状。

2. 视乳头水肿

　　眼底检查可见视神经边界模糊、静脉充血，是颅内压＞200mmH₂O 的客观体征，60% 患儿出现视力下降，双颞侧偏盲提示视交叉受压（多见于鞍上胶质瘤）。

（二）局灶性神经功能缺损

1. 运动障碍

　　幕上肿瘤：对侧肢体无力，上肢重于下肢，初期表现为持物不稳、行走偏斜，查体可见腱反射亢进（肱二头肌反射＞+++）；

　　小脑肿瘤：步态共济失调，指鼻试验阳性率 85%，行走时步基增宽＞30cm，易被误诊为 “协调性差”。

2. 语言与认知异常

　　左脑半球胶质瘤患儿中，30% 出现言语表达困难（Broca 失语），表现为句子不完整或找词困难；25% 出现记忆力减退，近事遗忘为主，MMSE 评分较同龄儿童低 3-5 分。

（三）特殊部位肿瘤特征

1. 脑干胶质瘤

　　复视与面瘫：60% 侵犯颅神经，表现为双眼内斜视、口角歪斜；

　　长束体征：交叉性瘫痪（同侧颅神经瘫 + 对侧肢体瘫），是脑干肿瘤的特征性表现。

2. 下丘脑胶质瘤

　　性早熟：占该部位肿瘤的 40%，因促性腺激素释放激素异常分泌，女童 8 岁前、男童 9 岁前出现第二性征发育；

　　生长迟缓：30% 患儿身高低于同龄儿童第 3 百分位，与生长激素分泌不足相关。

四、儿童脑胶质瘤规范化诊断流程

（一）临床评估

1. 病史采集重点

　　头痛的性质、时间规律及缓解因素；

　　发育里程碑倒退（如已会说话后再次失语）；

　　家族中有无神经纤维瘤病等遗传病史。

2. 神经系统查体

　　视力视野检查：使用儿童图形视力表，3 岁以上可查视野；

　　共济运动评估：指鼻试验、跟膝胫试验，小脑肿瘤患儿动作笨拙，误差＞5cm。

（二）影像学检查

1. 头颅 MRI 增强

　　首选检查，3.0T 设备薄层扫描（层厚 1.5mm）可检出＜3mm 的微腺瘤：

　　低级别胶质瘤：T1WI 低信号，T2WI 高信号，边界较清，强化不明显；

　　高级别胶质瘤：不规则强化，瘤周水肿明显（水肿范围＞肿瘤直径 2 倍），DWI 可见扩散受限。

2. 功能成像辅助

　　MR 波谱（MRS）：高级别胶质瘤可见胆碱（Cho）升高、N - 乙酰天冬氨酸（NAA）降低，Cho/NAA 比值＞2.5 提示恶性；

　　PET-CT：FDG 代谢增高，高级别肿瘤 SUVmax＞3.5，与正常脑皮层比值＞1.5。

（三）病理确诊

1. 手术活检指征

　　肿瘤位于功能区（如运动皮层、脑干），无法全切时；

　　影像不典型，需与淋巴瘤、脱髓鞘病鉴别时。立体定向活检准确率达 98%，并发症率＜2%。

2. 分子检测项目

　　术后常规检测 BRAF、H3K27M、TERT 等基因，指导靶向治疗。2024 年《中国胶质瘤诊疗指南》推荐，低级别胶质瘤若存在 BRAF V600E 突变，可优先考虑靶向治疗。

五、儿童脑胶质瘤诊疗策略

（一）手术治疗原则

1. 手术目标

　　低级别胶质瘤：力争 R0 全切（影像无残留），全切后 5 年无进展生存率达 85%-90%；

　　高级别胶质瘤：安全范围内最大程度切除，减少肿瘤负荷，为放化疗创造条件。

2. 术中技术应用

　　神经导航：误差＜1mm，精准定位肿瘤边界；

　　术中唤醒：适用于功能区肿瘤，监测语言和运动功能，降低术后瘫痪风险；

　　荧光造影：5-ALA 荧光引导下切除胶质瘤，肿瘤可视化率提升 30%。

（二）放射治疗规范

1. 低级别胶质瘤放疗指征

　　次全切、复发或进展性肿瘤，采用局部放疗（54-56Gy/27-28 次）；

　　年龄＞3 岁，避免全脑放疗对认知功能的影响。

2. 高级别胶质瘤放疗

　　术后 2-4 周启动，全脑全脊髓放疗（30Gy）+ 局部加量（24Gy），适用于脑脊液播散者；

　　质子治疗：对儿童尤其重要，可减少颞叶照射剂量，降低远期认知障碍风险（《Int J Radiat Oncol Biol Phys 2025》）。

（三）化学治疗方案

1. 低级别胶质瘤化疗

　　BRAF 突变型：维莫非尼（960mg/m² bid），客观缓解率 75%，皮疹（30%）和关节痛（20%）是常见副作用；

　　无法手术者：卡铂 + 长春新碱联合化疗，6 周期后有效率 60%。

2. 高级别胶质瘤化疗

　　标准方案：替莫唑胺（75mg/m²/d）同步放疗，之后 6-12 周期辅助化疗，中位生存期较单纯放疗延长 4.5 个月；

　　靶向药物：贝伐珠单抗（10mg/kg q2w），缓解瘤周水肿有效率 60%，但需监测高血压（25%）和蛋白尿（15%）。

六、儿童脑胶质瘤术后并发症与管理

（一）神经系统并发症

1. 运动功能障碍

　　术后早期（1-3 个月）采用被动关节活动训练，每日 3 次，每次 10 分钟；恢复期（3-6 个月）配合减重步态训练仪，6 个月时步行能力恢复率达 60%。巴氯芬（5mg tid）可缓解肢体痉挛，有效率 70%。

2. 认知功能损伤

　　高剂量放疗（＞50Gy）患儿中，25% 出现记忆力减退，建议：

　　认知训练：数字排序、记忆卡片，每日 2 次，每次 30 分钟；

　　药物辅助：多奈哌齐（2.5mg/d），3 个月后 MMSE 评分提升 2-3 分。

（二）内分泌异常管理

1. 生长激素缺乏

　　血清 IGF-1＜100ng/ml 时启动生长激素替代治疗（0.15IU/kg/d），监测骨龄，每 6 个月一次，直至骨骺闭合。

2. 甲状腺功能减退

　　术后每 3 个月查甲状腺功能，TSH＞10mIU/L 时开始左甲状腺素钠替代（12.5-25μg/d），目标 TSH 1-2mIU/L。

七、儿童脑胶质瘤长期护理与康复

（一）饮食营养方案

1. 围手术期饮食

　　高蛋白：术后早期给予乳清蛋白（1.5g/kg/d），促进伤口愈合；

　　抗氧化：蓝莓、石榴等富含花青素，减轻放疗后氧化损伤。

2. 放化疗期间饮食

　　高纤维：预防便秘（化疗常见副作用），每日膳食纤维摄入 20-30g；

　　低盐：＜4g/d，减轻脑水肿。

（二）心理社会支持

1. 患儿心理干预

　　游戏治疗：通过角色扮演缓解焦虑，每周 2 次，持续 8 周；

　　学校支持：向老师说明病情，允许课间休息和作业减免。

2. 家长照护要点

　　seizure 应急预案：记录发作时间、形式，超过 5 分钟需急救；

　　发育监测：定期评估语言、运动里程碑，落后同龄儿童 1.5 个标准差时需康复介入。

八、儿童脑胶质瘤诊疗预后与复发监测

（一）生存数据

1. 低级别胶质瘤

　　毛细胞型星形细胞瘤：10 年生存率＞90%，不影响预期寿命；

　　弥漫性星形细胞瘤：10 年生存率 60%-70%，部分可转化为高级别胶质瘤。

2. 高级别胶质瘤

　　胶质母细胞瘤：5 年生存率 15%-20%，分子靶向治疗可提升至 30%；

　　DIPG：中位生存期 9-12 个月，尚无有效治愈手段。

（二）复发监测方案

1. 影像学随访

　　低级别胶质瘤：术后 3、6、12 个月 MRI 增强，之后每年 1 次；

　　高级别胶质瘤：每 2-3 个月 MRI，怀疑复发时加做 PET-CT（SUVmax＞2.5 提示活性病灶）。

2. 分子标志物监测

　　脑脊液 ctDNA：高级别胶质瘤术后每 3 个月检测，TERT 突变阳性提示复发风险高；

　　血清 GFAP：胶质母细胞瘤患者升高＞20ng/ml 时需警惕进展。

儿童脑胶质瘤诊疗常见问题答疑

1. 儿童脑胶质瘤有些什么症状？

　　典型症状包括：

　　晨起头痛、喷射性呕吐（颅内压升高）；

　　肢体无力、步态不稳（运动功能受累）；

　　视力下降、复视（视神经或眼球运动神经受压）；

　　发育异常（性早熟或生长迟缓）。

　　婴幼儿可表现为头围增大、囟门张力高，需与脑积水鉴别。

2. 儿童脑胶质瘤需要手术吗？

　　多数需要手术：

　　低级别胶质瘤：能全切者首选手术，术后多无需放化疗；

　　高级别胶质瘤：即使无法全切，也需手术减瘤，为后续治疗创造条件；

　　特殊部位（如脑干）肿瘤需评估手术风险，部分可先活检明确病理。

3. 儿童脑胶质瘤能彻底治愈吗？

　　取决于肿瘤类型：

　　低级别胶质瘤：全切后 90% 以上可长期生存，接近治愈；

　　高级别胶质瘤：治愈难度大，但规范治疗可延长生存期，部分靶向治疗敏感者（如 BRAF 突变）有望长期缓解；

　　早期诊断和多学科治疗是改善预后的关键。

4. 儿童脑胶质瘤手术切除后会复发吗？

　　存在复发可能：

　　低级别胶质瘤：次全切者复发率 30%-40%，全切后复发率＜10%；

　　高级别胶质瘤：术后复发率 80%-90%，平均复发时间 6-12 个月；

　　定期 MRI 随访和分子监测可早期发现复发，及时干预。