胶质瘤复发的症状有哪些？如何预防？-国际神经外科医生集团

　　胶质瘤复发的症状有哪些？

　　很多胶质瘤患者手术前会产生一些症状，做完手术后，这些症状可能会减弱或消失。复发后，这些症状如又重新出现。如原来的头痛、恶心呕吐、癫痫、视力下降、肢体无力等等。术后曾经一段时间有恢复，但是再有重复发生上述症状时，大部分是提示胶质瘤有可能复发。胶质瘤手术以后复发的临床症状主要和胶质瘤复发的部位有关，如果患者复发的部位是相应的功能区，例如语言区就会出现运动性失语，或者是感觉性失语的症状，如果是颞叶，可会出现癫痫，假如是运动区或者是感觉区，患者可会出现运动功能障碍或是感觉异常。

　　胶质瘤复发和假性进展怎么区别？

　　脑胶质瘤按照复发部位包括原位复发、远处复发和脊髓播散等不同方式，其中以原位复发较为多见。组织病理学诊断仍然是金标准。假性进展多见于放/化疗后3个月内，少数患者可见于10-18个月内。常表现为病变周边的环形强化，水肿明显，有占位征象，需要结合临床谨慎判断。对于高级别脑胶质瘤，氨基酸PET对鉴别治疗相关变化（假性进展、放射性坏死）和肿瘤复发/进展的准确度较高（2级证据）。放射性坏死多见于放疗3个月后，目前尚无特异性检查手段鉴别放射性坏死与肿瘤进展/复发。

　　对于高级别胶质瘤，18F-FDGPET用于评价术后肿瘤复发和放射性坏死较MRI优势不明显，氨基酸PET用于鉴别肿瘤进展和治疗相关反应具有较高的敏感度和特异度。对于低级别胶质瘤，18F-FDGPET不适用于评价肿瘤治疗反应，而氨基酸PET的评价作用也有限（1级证据）。定期MRI或PET检查，有助于鉴别假性进展和肿瘤进展/复发（下表）。

　　胶质瘤复发评估新方法

　　胶质瘤是颅内较常见的恶性肿瘤，由于胶质瘤浸润性生长的特点，III-IV级胶质瘤术后复发率高。虽然放疗和化疗可延缓恶性胶质瘤的复发，但仍然不能完全清除残余的胶质瘤细胞。酰胺质子转移加权(APTw)技术是一种基于化学交换饱和转移机制的成像方法。由于胶质瘤组织富含蛋白质和多肽，施加饱和脉冲后，其与周围水信号化学交换增加，从而导致APTw信号增高。虽然APTw信号的检测会受到其他因素（如NOE，MT，T1弛豫时间，运动和磁场均匀度）干扰，研究认为APTw信号可以区分术后胶质瘤复发和放射性坏死，可以更加准确地显示胶质瘤复发。

　　2020年Radiology上发表了一项使用APT技术，评估经抗血管生成治疗后的胶质母细胞瘤早期疗效的研究。该研究入组54名经bevacizumab治疗的胶质母细胞瘤患者，在治疗前，治疗后6周进行APT，DWI和Dynamic susceptibility contrast（DSC）序列扫描，并在治疗后12个月使用常规MR扫描评估肿瘤复发情况。

　　使用飞利浦Ingenia 3.0 CX机上的APT扫描序列，饱和脉冲（2ut）和持续时间（2s）等重要扫描参数均使用该扫描卡默认参数，直接由主机生成APTw图。在飞利浦星云工作站（ISP）上将APTw图配准到FLAIR图，在解剖图的肿瘤实质区画ROI，避开囊变和坏死区，测量APTw信号值。

　　对于预后效果好的患者，治疗后6周检测APT，ADC和标准化CBV均下降。治疗后18个月的随访图像也未显示复发迹象。

　　对于弥散非增强型患者，治疗6周后APTw信号增加，而ADC和标准化的CBV值未有明显变化，3个月后MRI显示肿瘤复发。

　　使用多元逻辑回归和Cox风险分析发现，治疗前和一开始随访的平均APTw信号变化值，对12个月进展期和无进展生存期评估均有统计学差异。

　　bevacizumab治疗后，基于APTw变化值进行Kaplan-Meier估计的无进展生存期（PFS）评估，可区分较短PFS（）组和较长PFS（低风险）组。平均APT加权信号强度变化值0.073为区分的阈值。

　　该研究证实，bevacizumab治疗后4-6周，大幅降低的酰胺质子转移（APT）信号强度与复发性胶质母细胞瘤患者的12个月无进展生存期具有更好的相关性。下降的APT信号强度还可评估弥漫不增强型的病程进展，而升高的标准化脑血容量值可预示局部病情增强进展。APTw技术是有价值的影像生物标志物，评估胶质母细胞瘤抗血管治疗疗效。

　　复发胶质瘤的手术意义大吗？

　　多数胶质瘤在术后不同时间点都会出现复发，手术对于复发胶质瘤与初发胶质瘤的意义是一样的。但如果胶质瘤复发较早，体小，可以考虑采用化疗，控制肿瘤的生长;如果控制效果不佳，肿瘤继续生长，建议手术治疗。值得注意的是，手术在复发胶质瘤治疗中仍然在首要的地位。

　　上述案例中的Nico在后续的随访中表现出惊人的恢复力，没有出现任何其他新发的神经或认知功能障碍。现在的他坚强乐观，喜爱运动，他可以做很多他自己喜欢的事儿。

　　胶质瘤复发的手术原则是较大范围顺利切除，手术目的和原则包括：

　　1.获取组织学和生物学信息，确定是复发还是假性进展，很多复发的胶质瘤恶变升级，需要再次的病理结果明确诊断。

　　2.解除占位效应，减小肿瘤负荷，缓解症状，术后可进行其他治疗。

　　3.新型手术辅助技术有助于实现较大范围顺利切除复发脑胶质瘤。

　　4.为后续放化疗做好基础，手术是整体效果的确定，复发瘤体存在明显病灶增大占位明显时，只有手术才能及时高效解除病变的压迫对神经的损伤，或者当病变升级时，需要再次明确病理及基因检测结果，以便寻找较合适的靶向治疗。

　　5.总之，复发脑胶质瘤的手术治疗需个体化，应该考虑患者年龄、临床功能状态、组织学类型、初始治疗反应、复发类型（局部还是弥漫性）、一开始手术和再次手术的时间间隔、既往治疗方式等。

　　哪些患者适合再手术呢？

　　大体上：一般情况比较好，自主生活能力较高，肿瘤为局限性复发，手术可以解决患者主要症状问题，预计可以满意切除的患者，是临床提示病变比较良性时，越是良性越有手术切除的必要性和意义。

　　哪些不建议再手术呢？

　　一般状态很差，自主生活能力差、并发症多，弥漫性、多发复发，预期生命时间有限，预计手术难以满意切除，患者或家属不愿意再手术或对手术治疗预期过高的患者。

　　胶质瘤不能治愈，我们希望通过理性的处理，患者能够得到高效治疗，患者高质量生活的时间能尽量长，生存时间能尽量长。

　　胶质瘤复发康复

　　由于胶质瘤可能发生在控制重要感官和技能的大脑区域，如言语、视觉、听觉、运动和思维，因此您在治疗后可能需要康复。您的治疗团队可能会将您转咨询至提供以下服务的健康人员：

　　·物理疗法——涉及训练提高运动和运动技能或增加力量

　　·职业疗法——将帮助您恢复日常活动的能力，例如工作或进行家务

　　·语言疗法——可以帮助您解决说话和交流能力方面的困难

　　·眼部护理——可以好转视觉问题

　　结论：

　　数年来总结一部分幸运的能长期生存的胶质瘤患者的成功经验，大多受这些因素影响：1、规范化的治疗；2、高超的手术团队技术水平；3、脑瘤的病理类型和位置；4、良好的身体和心理状态；5、术后完善的辅助治疗、康复治疗策略……对于复发的胶质瘤患者，治疗的作用已经不如初发的时候，这些因素就更加重要了。两个原则希望大家记住：在有机会的时候争取较大的治疗机会；在命运注定的时候，走好较后一段路。