1例产前诊断的先天性间变性星形细胞瘤患儿经质子治疗后仍无疾病

　　先天性脑肿瘤很罕见，仅占所有儿童脑肿瘤的0.5%至1.5%，并且主要位于幕上区。此外，只有0.043%的颅内肿瘤在产前诊断。在先天性脑肿瘤中，星形细胞瘤是较常见的组织学类型(9.5%-28.9%)。

 

　　患有先天性星形细胞瘤的婴儿和非常年幼的儿童的预后，尤其是间变性组织学形式的预后非常差。由于这些间变性肿瘤的浸润性，很少完成完整的手术切除，并且由于放射治疗对这个年轻年龄组的不利影响，颅骨放射也是禁止的。此外，给予多种药物辅助化疗，尤其是在没有手术切除的情况下，不能改善结果。

 

　　我们在此报告一例先天性幕下间变性星形细胞瘤的婴儿，在多次手术切除肿瘤和化疗后成功接受质子治疗。

 

　　案例描述

 

　　2007年1月，一名9个月大的男孩因复发性枕叶间变性星形细胞瘤被转到我院进一步治疗。经转诊，他看起来患有慢性病，但就他的年龄而言，已经发育成熟。神经方面，他表现出四级右侧无力。他在孕40周时通过正常阴道分娩出生，出生时婴儿重3.1公斤。产科超声检查显示，孕38周时枕叶有一个巨大肿块(64×46 mm)。出生时，出生时，他没有其他身体异常(头围34厘米)。（图1）在1周龄时，在顶枕叶发现巨大的分叶状软组织肿块。出生后2周进行的肿块次全切除术证实了间变性星形细胞瘤。在1个月大时，他按照韩国儿童神经肿瘤学会(KSPNO)婴儿脑肿瘤方案(长春新碱、依托泊苷、顺铂、环磷酰胺、卡铂、异环磷酰胺)接受了4个月的化疗，直到随访的脑计算机断层扫描(CT)显示枕叶有35×34毫米大小的进行性肿瘤。5个月大时，他接受了第二次肿瘤切除术。肿瘤组织学与以前相同。手术后2周内，他被注射替莫唑胺，但无济于事。7个月大时，化疗改为伊立替康、塞来昔布、依托泊苷和沙利度胺。9个月大时，在脑部核磁共振成像显示肿瘤进一步发展后，他较终被转诊接受进一步治疗。

 

　　图1，出生后1周的脑磁共振成像显示一个轮廓清晰的纯实性肿块，占据整个左侧枕叶，约70×42×50毫米。肿块在所有序列上显示均匀的等强度灰质，在肿瘤肿块的下侧有细微的增强。（A)轴向，T1加权图像，(B)轴向，T2加权图像，(C)矢状面，T1加权像，(D)矢状面，T2加权像。

 

　　抵达后，他在11个月大时接受了第三次肿瘤切除手术，术后恢复了两个月。当时他能够用右侧无力(四级)扶着走路，进行眼神交流，并能控制自己的头部。治疗策略之后是在4周内对肿瘤床进行总剂量为40钴灰色当量(CGE)/20分数(Fx)的质子治疗。在20个月大的时候，他能够在没有辅助的情况下行走。从神经学上来说，他的右侧仍然是跛行的步态。韦氏学前和初级智力量表(K-WPPSI)在38个月时进行的神经认知功能测试显示，言语智力为109，表现智力为71，总智力为88，他表现出足够的发展，在51个月时显示出言语智力为133，表现智力为108，总智力为125。现在，他已经53个月大了，仍然没有疾病，他的头部大小与他的年龄和50%的身高相当。较近一次脑MRI随访(质子治疗后3年)显示左侧枕叶手术床上有一个大的手术缺损，没有肿瘤复发的证据(图4)。

 

　　图3质子计划显示95%的目标体积覆盖率，没有超出目标的辐射剂量。第三次手术后给予质子治疗，总剂量为40 CGE/20 Fx，持续4周。（A)轴向图像，(B)剂量体积直方图，(C)冠状图像，(D)矢状图像。

 

　　图4较后一次随访脑部核磁共振成像(质子治疗后3年)显示左侧枕叶手术床的大手术缺损没有明显的间隔变化。（A)轴向，T1加权图像，(B)矢状位，T1加权像。

 

　　讨论

 

　　在儿童中，间变性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤和恶性星形细胞成分占优势的混合胶质肿瘤共同构成恶性或高级别星形细胞肿瘤家族。这些肿瘤中的大多数占儿童中枢神经系统(CNS)肿瘤的7%至11%,发生在大脑半球。确诊时的中位年龄为9至10岁，男女比例接近1。

 

　　高级别胶质瘤的标准治疗通常包括细胞减灭术，随后是放射治疗和可能的化疗。无论原发肿瘤位于何处，手术切除的范围是较重要的临床预后因素。

 

　　一般来说，复发性高级别星形细胞瘤的治疗需要重复手术切除、局部照射，或许还需要全身治疗。同样的理念，属于侵略性切除在较初提出时，也应适用于肿瘤进展时。

 

　　由于大多数病变在原发部位复发，恶性胶质瘤通常在疾病进展时可以再次手术。虽然尽管有额外的干预措施，大多数儿童还是会死于疾病的进一步发展，但是对于可以进行全切除或根治性次全切除的肿瘤，尝试再次切除是有保证的。

 

　　放射治疗作为一种主要的局部治疗形式，致力于改善局部肿瘤控制和治愈，且副作用小。尽管放射治疗取得了重大进展，但仍有相当一部分患者存在副作用，尤其是那些由于年龄、肿瘤位置和许多治疗相关因素(尤其是手术。大脑发育在生命的前3年较为迅速。照射后白质变化的发展似乎介导了与功能完整性有关的功能和神经认知变化。因此，应该推迟年轻患者的放射治疗，并确定减少正常大脑放射剂量的潜在益处。

 

　　质子疗法自20世纪70年代以来一直用于临床，可用于治疗各种癌症，包括颅内肿瘤、动静脉畸形(AVMs)、肉瘤、头颈癌、眼和眼眶肿瘤，如眼黑色素瘤、视网膜母细胞瘤、前列腺癌、脊柱肿瘤(脊索瘤、软骨肉瘤)、胸科癌症和胃肠癌(不可切除的肝脏肿瘤)。目前，人们对儿童肿瘤的质子治疗越来越感兴趣，尤其是当降低正常组织的辐射剂量特别重要时。已经有许多出版物比较了患有实体瘤的儿童患者的质子和光子剂量分布。所有这些都显示了质子在减少正常组织剂量方面的特殊优势。

 

　　在这例罕见的先天性间变性星形细胞瘤中，他在手术后接受了几个月的各种化疗方案。尽管进行了这些治疗，肿瘤还是复发了三次，较终他在11个月大的时候接受了第三次肿瘤切除手术。考虑到他的年龄和常规放疗后的神经认知变化，采用质子治疗代替常规放疗。在第三次大体肿瘤切除后的两个月内，在4周内对肿瘤床进行总剂量为40 CGE/20 Fx的质子治疗。仅在重复手术切除后进行质子治疗，患者3年内保持无病状态，没有引起明显的发育问题和神经认知改变。相反，神经认知功能测试的结果与之前持续康复治疗的研究相比有所改善。因此，本研究表明，考虑到放射治疗的局限性，即使在反复复发的情况下，质子治疗前的肿瘤切除可能是婴幼儿先天性间变性星形细胞瘤的治疗选择。