促肾上腺皮质激素瘤(ACTH 瘤)

　　促肾上腺皮质激素瘤(ACTH 瘤)是什么病?

　　促肾上腺皮质激素瘤(ACTH瘤)是一种功能性垂体瘤，起源于垂体前叶的促肾上腺皮质激素细胞。它能自主性地分泌过多的促肾上腺皮质激素(ACTH)，刺激肾上腺皮质分泌过量的皮质醇，从而引发一系列的临床症状和体征，主要表现为库欣综合征。这种疾病对患者的生理和心理状态都会产生严重的影响，虽然多数为良性肿瘤，但需要及时有效的治疗。

　　促肾上腺皮质激素瘤(ACTH 瘤)病因?

　　1. 遗传因素

　　部分ACTH瘤与遗传有关。一些遗传性疾病，如多发性内分泌腺瘤病1型(MEN - 1)，其相关基因的突变会增加ACTH瘤的发病风险。MEN - 1基因编码的蛋白产物在细胞周期调控、基因表达等过程中发挥关键作用。当该基因发生突变时，细胞的生长调控机制紊乱，垂体ACTH细胞可能出现异常增殖，导致ACTH瘤的形成。

　　2. 下丘脑 - 垂体轴调节失衡

　　下丘脑通过分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)来调节垂体ACTH的分泌。当下丘脑病变(如肿瘤、炎症等)导致CRH分泌异常增多，或者下丘脑 - 垂体之间的神经调节通路出现障碍时，会刺激垂体ACTH细胞过度分泌ACTH，进而引发ACTH瘤。

　　3. 垂体细胞自身变化

　　垂体ACTH细胞自身的基因突变或异常的信号转导通路也可导致肿瘤的发生。例如，细胞内某些信号分子(如G蛋白偶联受体)相关基因的突变，可能使细胞内的信号通路持续激活，促使ACTH细胞不断增殖。同时，细胞内的癌基因激活(如RAS基因激活)和抑癌基因失活(如p53基因失活)会破坏细胞正常的增殖和分化平衡，使得ACTH细胞不受控制地增生，最终形成ACTH瘤。

　　促肾上腺皮质激素瘤(ACTH 瘤)症状表现?

　　1. 典型的库欣综合征表现

　　向心性肥胖：这是库欣综合征非常突出的特征之一。患者脂肪主要堆积在躯干部位，包括腹部(形成“满月脸”，即脸部圆润似满月)、颈部(出现“水牛背”，背部脂肪增厚、隆起)，而四肢相对纤细。这种特殊的肥胖分布是由于皮质醇对脂肪代谢的影响，促使脂肪在中心部位沉积。

　　皮肤改变：患者皮肤变薄、脆弱，容易出现瘀斑和紫纹。紫纹通常出现在腹部、大腿内侧、臀部和腋窝等部位，呈宽大、紫红色条纹。这是因为皮质醇导致蛋白质分解代谢增强，皮肤中的胶原蛋白减少，同时皮下脂肪堆积使皮肤弹力纤维断裂。

　　高血压和心血管系统症状：皮质醇增多会使血压升高，主要是通过增强血管对儿茶酚胺等升压物质的反应性，以及激活肾素 - 血管紧张素系统来实现。长期高血压可能导致心脏负担加重，出现左心室肥厚、心律失常等心血管疾病，患者可能感到心悸、胸闷等不适。

　　糖代谢紊乱：ACTH瘤患者常出现血糖升高，部分患者会发展为糖尿病。皮质醇能拮抗胰岛素的作用，减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，同时促进肝糖原异生，使血糖升高。患者可能有多饮、多食、多尿和体重减轻等糖尿病症状。

　　骨质疏松：皮质醇抑制成骨细胞的活性，促进破骨细胞的骨吸收作用，导致骨质减少、骨质疏松。患者容易出现腰背痛、脊柱畸形，甚至发生病理性骨折。例如，轻微的跌倒或日常活动就可能导致椎体、肋骨等部位骨折。

　　2. 内分泌及代谢紊乱相关症状

　　性腺功能障碍：皮质醇对下丘脑 - 垂体 - 性腺轴有抑制作用。女性患者可能出现月经紊乱，如月经量减少、闭经等，还可能伴有多毛、痤疮等雄激素过多的表现。男性患者可能出现性欲减退、勃起功能障碍、精子减少等性腺功能低下症状。

　　精神和神经系统症状：患者可能出现情绪波动，如焦虑、抑郁、烦躁不安，也可能有失眠、记忆力减退等精神和神经系统症状。严重时可能出现精神障碍，如幻觉、妄想等。这些症状与皮质醇对大脑神经递质和神经内分泌功能的影响有关。

　　3. 其他症状

　　生长发育障碍(儿童患者)：在儿童时期发病的ACTH瘤，过量的皮质醇会抑制生长激素的分泌，影响骨骼生长和身体发育。患儿可能出现生长迟缓、身材矮小等情况。

　　促肾上腺皮质激素瘤(ACTH 瘤)检查方法?

　　1. 血液检查

　　ACTH水平检测：直接检测血液中的ACTH水平，ACTH瘤患者的ACTH通常会升高。由于ACTH的分泌也有一定的节律性，所以可能需要多次采血，包括清晨、午后和夜间，以更准确地评估ACTH的分泌情况。

　　皮质醇及其代谢产物检测：检测血液中的皮质醇水平，患者一般会出现皮质醇增多，且昼夜节律消失。同时，检测尿游离皮质醇(UFC)和17 - 羟皮质类固醇(17 - OHCS)等皮质醇代谢产物，这些指标在ACTH瘤患者中也会显著升高。UFC能更准确地反映皮质醇的分泌情况，因为它不受血皮质醇结合蛋白浓度变化的影响。

　　2. 影像学检查

　　磁共振成像(MRI)：MRI是诊断ACTH瘤的首选影像学方法。它能够清晰地显示垂体的形态、大小和结构，以及肿瘤的位置、大小、形状和与周围组织(如视神经、海绵窦等)的关系。在T1加权像上，肿瘤通常表现为等信号或稍低信号，在T2加权像上为高信号，增强扫描后肿瘤会明显强化。MRI对于发现微小的ACTH瘤以及评估肿瘤的侵袭性非常有帮助。

　　计算机断层扫描(CT)：CT在显示垂体瘤的骨质破坏方面有一定优势。它可以帮助观察肿瘤是否侵犯蝶鞍骨质，如鞍底、鞍背等部位的骨质吸收或破坏情况。不过，CT对软组织的分辨能力相对较弱，对于肿瘤与正常垂体组织的区分不如MRI准确，一般作为MRI的辅助检查手段。

　　3. 功能试验

　　地塞米松抑制试验：这是诊断ACTH瘤的重要功能试验。小剂量地塞米松抑制试验主要用于筛查库欣综合征，正常情况下，口服小剂量地塞米松后，血皮质醇和尿游离皮质醇会被抑制。如果不被抑制，提示可能存在库欣综合征，包括ACTH瘤。大剂量地塞米松抑制试验则有助于区分ACTH瘤和肾上腺皮质肿瘤等其他原因引起的库欣综合征。ACTH瘤患者在大剂量地塞米松抑制试验中，血皮质醇和尿游离皮质醇通常会有一定程度的下降，因为垂体ACTH的分泌仍受糖皮质激素的反馈调节。

　　促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验：对于部分诊断困难的患者，可以进行CRH兴奋试验。静脉注射CRH后，观察ACTH和皮质醇的分泌反应。ACTH瘤患者通常会出现ACTH和皮质醇过度分泌的反应，有助于明确诊断。

　　促肾上腺皮质激素瘤(ACTH 瘤)治疗方案?

　　1. 手术治疗

　　经蝶窦手术：这是治疗ACTH瘤的主要手术方式。通过鼻腔或口腔进入蝶窦，然后到达垂体切除肿瘤。该手术具有创伤小、恢复快的优点，能够直接切除肿瘤组织。对于大多数微腺瘤(直径小于10mm)和部分大腺瘤，经蝶窦手术可以取得较好的效果。在手术过程中，借助显微镜或内镜技术，可以更精确地切除肿瘤，减少对周围正常组织(如视神经、海绵窦等)的损伤。

　　开颅手术：当ACTH瘤巨大，向鞍上、鞍旁广泛生长，或者与周围重要结构(如视神经、海绵窦等)粘连紧密，经蝶窦手术难以完全切除时，需要考虑开颅手术。开颅手术可以提供更广阔的视野，便于处理复杂的肿瘤情况，但手术创伤较大，术后恢复时间较长，并发症的风险也相对较高，如感染、出血、脑脊液漏等。

　　2. 放射治疗

　　常规放疗：对于手术残留的肿瘤组织或者不能耐受手术的患者，可以采用常规放疗。它通过高能射线照射肿瘤，抑制肿瘤细胞的生长。但常规放疗可能会对周围正常脑组织产生一定的辐射损伤，如放射性脑损伤、垂体功能减退等。因此，在制定放疗计划时，需要精确计算辐射剂量和照射范围，以尽量减少副作用。

　　立体定向放射治疗(SRT)：包括伽马刀、射波刀等。SRT是一种精确的放射治疗方法，它可以将高能量的射线聚焦在肿瘤靶点上，在有效杀死肿瘤细胞的同时，减少对周围正常组织的损伤。适用于较小的ACTH瘤(一般直径小于30mm)或者手术后残留的肿瘤组织。

　　3. 药物治疗

　　肾上腺皮质激素合成抑制剂：如酮康唑、米托坦等药物，可以抑制肾上腺皮质激素的合成，降低皮质醇水平，缓解患者的症状。这些药物主要用于手术前控制高皮质醇血症，或者作为不能手术或放疗患者的长期治疗药物。但药物治疗可能会有一些副作用，如酮康唑可能导致肝功能损害，米托坦可能引起胃肠道不适等。

　　其他药物辅助治疗：对于有高血压、糖尿病、骨质疏松等并发症的患者，需要使用相应的药物进行治疗。例如，使用降压药控制血压、降糖药控制血糖、钙剂和维生素D等药物治疗骨质疏松。

　　促肾上腺皮质激素瘤(ACTH 瘤)复发?

　　1. 复发原因

　　肿瘤残留：手术过程中如果没有完全切除肿瘤，残留的肿瘤细胞会继续增殖，导致复发。这可能是由于肿瘤与周围重要组织(如视神经、海绵窦等)粘连紧密，为了避免损伤这些组织，手术难以彻底清除肿瘤。例如，当肿瘤侵犯海绵窦壁或视神经鞘时，可能会有部分肿瘤细胞残留。

　　肿瘤细胞特性：某些ACTH瘤细胞具有较强的增殖能力和侵袭性。即使手术切除了大部分肿瘤，这些细胞仍可能在局部复发或者通过脑脊液等途径扩散到其他部位。例如，一些侵袭性ACTH瘤会沿着神经纤维、血管周围间隙生长，很难通过手术完全清除。

　　2. 复发监测

　　定期检查：患者需要定期进行血液检查(ACTH、皮质醇及其代谢产物水平检测)和影像学检查(MRI或CT)。一般在术后第1年每3 - 6个月检查一次，之后根据情况适当延长检查间隔时间。通过这些检查可以观察肿瘤是否有复发的迹象，如ACTH或皮质醇水平升高、影像学上发现新的肿瘤结节等。

　　症状观察：同时，要注意观察患者的症状。如果患者原本已经改善的库欣综合征症状再次出现，如体重增加、皮肤紫纹重新出现、血压升高等，或者出现新的内分泌紊乱症状，可能提示ACTH瘤复发。

　　促肾上腺皮质激素瘤(ACTH 瘤)术后护理?

　　1. 一般护理

　　生命体征监测：术后要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。因为手术可能会对颅内压力和神经功能产生影响，生命体征的变化可能提示出现并发症。例如，血压升高可能会增加术后出血的风险，体温升高可能提示感染等情况。

　　伤口护理：对于经蝶窦手术的患者，要注意鼻腔或口腔伤口的护理。保持伤口清洁，避免用力擤鼻涕或咳嗽，防止伤口裂开和感染。如果是开颅手术，要注意头部伤口的换药，观察伤口有无渗血、渗液等情况。

　　休息与活动：术后患者需要充足的休息，避免剧烈运动。早期应卧床休息，随着身体的恢复，可以逐渐增加活动量。但在术后3 - 6个月内，要避免重体力劳动和头部剧烈晃动，防止影响伤口愈合和引起颅内出血等并发症。

　　2. 内分泌功能护理

　　激素替代治疗：部分患者术后可能出现垂体功能减退，需要进行激素替代治疗。例如，对于肾上腺皮质激素或甲状腺激素分泌不足的患者，需要补充相应的激素。激素替代治疗需要根据患者的具体情况，定期检测激素水平，调整药物剂量，以维持正常的生理功能。

　　内分泌功能监测：定期监测患者的内分泌功能，包括ACTH、皮质醇以及其他垂体激素和靶腺激素水平的检测。通过监测可以及时发现内分泌功能的恢复情况或者是否出现新的内分泌紊乱，为调整治疗方案提供依据。

　　3. 并发症护理

　　尿崩症护理：部分患者术后可能会出现尿崩症，表现为多饮、多尿。护理人员要准确记录患者的出入量，观察尿量和尿比重的变化。对于轻度尿崩症患者，可以通过补充足够的水分来维持水电解质平衡;对于严重尿崩症患者，可能需要使用抗利尿药物，如弥凝等进行治疗。

　　脑脊液鼻漏护理：如果患者出现脑脊液鼻漏，要采取半卧位，床头抬高30°左右，避免用力咳嗽、打喷嚏等增加颅内压的动作。同时，要保持鼻腔清洁，避免填塞鼻腔，防止逆行感染。大多数脑脊液鼻漏在1 - 2周内可以自行愈合，如果长时间不愈合，可能需要进行手术修补。