外伤性脑白质病变-治疗与原因症状-国际神经外科医生集团

　　外伤性脑白质病变是什么病?

　　外伤性脑白质病变是指由于头部外伤导致脑白质发生结构和功能异常改变的一种病症。脑白质主要由神经纤维组成，在大脑的信息传递、整合等方面起着关键作用。外伤性脑白质病变可对患者的认知、运动、感觉等功能产生不同程度的影响。

外伤性脑白质病变

　　外伤性脑白质病变病因?

　　直接机械性损伤

　　加速 - 减速损伤：头部遭受突然的加速或减速运动时，如车祸中头部突然撞击到物体或被物体撞击，脑白质内的神经纤维会因惯性作用而发生拉伸、扭曲甚至断裂。这种机械力的作用可直接破坏脑白质的微观结构，导致轴突损伤、髓鞘脱失等病变。

　　旋转性损伤：当头部受到旋转力作用时，脑白质内部不同结构之间会产生相对位移。由于脑白质的纤维走向复杂，这种相对位移容易使神经纤维在扭转过程中受损。例如，拳击等暴力作用于头部侧面时，可能会引起脑白质的旋转性损伤。

　　对冲性损伤：头部受伤时，外力作用点的对侧脑白质也可能发生损伤。这是因为当颅骨受到撞击时，大脑在颅内发生移位，撞击点对侧的脑白质会与颅骨内面或硬脑膜结构发生碰撞，从而导致损伤。

　　继发性损伤机制

　　血管因素：头部外伤可能导致脑血管破裂或痉挛。脑白质区域的微血管受损后，会引起局部血液供应不足。脑白质对缺血较为敏感，缺血可导致神经细胞代谢紊乱，进而引起神经纤维的变性和髓鞘损伤。此外，血管破裂后的出血、血肿形成等也会压迫周围的脑白质组织，造成进一步的损害。

　　炎症反应：外伤后，脑组织会启动炎症反应。炎症细胞如白细胞等会迁移到损伤部位，释放炎性介质，如细胞因子(肿瘤坏死因子 - α、白细胞介素 - 1等)和趋化因子。这些炎性介质会干扰脑白质内神经细胞的正常功能，加重神经纤维的损伤，并且可能促进髓鞘的脱失过程。

　　氧化应激：外伤引起的脑组织代谢紊乱可导致氧化应激增加。体内产生过多的氧自由基，这些自由基具有高度的化学反应活性，能够攻击脑白质中的生物大分子，如细胞膜磷脂、蛋白质和核酸等。神经纤维的膜结构受损后，会影响神经冲动的传导，髓鞘中的脂质成分也容易被氧化破坏，导致髓鞘的完整性丧失。

　　外伤性脑白质病变症状表现?

　　认知功能障碍

　　记忆力减退：患者可能出现近事记忆和远事记忆的下降。例如，难以记住刚刚发生的事情，如忘记刚刚见过的人或做过的事;对过去的重大事件记忆模糊，影响日常生活和工作中的信息存储与提取。

　　注意力不集中：在进行一些需要集中注意力的任务时，如阅读、工作或学习，患者容易分心。他们可能无法长时间专注于一项任务，频繁出现思维跳跃或中断，导致任务完成效率低下。

　　执行功能受损：表现为计划、组织、决策等能力下降。例如，在安排日常生活事务时感到困难，不能合理规划行程或工作流程;在面临复杂问题时，难以做出正确的决策，判断力减弱。

　　运动功能障碍

　　肢体无力：可表现为单侧或双侧肢体的力量减弱。轻度时可能仅在进行精细动作(如写字、扣纽扣)时感到吃力，严重时则可能影响到肢体的基本运动功能，如行走困难、上肢不能抬举等。

　　平衡失调：患者在站立或行走时难以保持稳定的姿势。可能出现摇晃、跌倒等情况，这是由于脑白质病变影响了大脑对肌肉运动的协调和平衡控制能力。

　　运动协调性差：表现为动作不灵活、笨拙。例如，在进行手部操作时，不能准确地控制动作的幅度和速度，如拿取物品时可能出现过度伸展或弯曲手指的情况。

　　感觉功能障碍

　　感觉异常：患者可能会感到肢体麻木、刺痛或有蚁走感。这种感觉可能是局部的，也可能累及整个肢体，并且在安静状态下可能更为明显。

　　本体感觉减退：本体感觉是对身体各部位位置和运动状态的感觉。当本体感觉减退时，患者对肢体的位置感知不准确，例如在闭眼时难以准确判断肢体的位置和运动方向，影响正常的运动控制。

　　精神和情绪改变

　　抑郁和焦虑：患者可能出现情绪低落、对事物缺乏兴趣、焦虑不安等情绪症状。外伤性脑白质病变可能影响大脑中与情绪调节相关的神经回路，导致神经递质失衡，从而引发抑郁和焦虑情绪。

　　人格改变：部分患者可能出现人格方面的改变，如变得冷漠、易激惹、孤僻等。这种人格改变可能对患者的人际关系和社会适应能力产生负面影响。

　　外伤性脑白质病变检查方法?

　　神经影像学检查

　　头颅磁共振成像(MRI)

　　T2加权像和FLAIR序列：是检测脑白质病变敏感的序列。在这些序列上，脑白质病变通常表现为高信号区域。这有助于确定病变的范围、部位，并且可以区分急性和慢性病变。急性病变可能表现为边界不清的高信号，而慢性病变的信号可能相对更均匀、边界更清晰。

　　弥散加权成像(DWI)：对于早期发现脑白质损伤非常有价值。在外伤后的早期，脑白质内的水分子弥散受限，在DWI上表现为高信号。这可以帮助判断损伤的时间进程，尤其是在超早期(数小时内)发现损伤灶。

　　磁共振波谱(MRS)：可检测脑白质内特定代谢物的变化。例如，N - 乙酰天门冬氨酸(NAA)水平的降低提示神经元的损伤或功能障碍;胆碱(Cho)水平的升高可能与细胞膜的损伤和修复有关;肌醇(mI)水平的变化也可反映脑白质的病理状态。

　　头颅计算机断层扫描(CT)：虽然CT对脑白质病变的敏感性不如MRI，但在急性期可用于检测是否存在颅骨骨折、颅内出血等伴随情况。对于一些病情较重、不适合进行MRI检查(如体内有金属植入物)的患者，CT也可提供一定的脑部结构信息。

　　神经心理学评估

　　简易精神状态检查表(MMSE)：用于评估患者的认知功能，包括定向力、记忆力、计算力、语言能力等方面。通过对这些项目的测试，可以初步了解患者认知功能损害的程度。

　　蒙特利尔认知评估量表(MoCA)：比MMSE更敏感地检测轻度认知障碍。它涵盖了更多的认知领域，如执行功能、视空间能力等，能够更全面地评估患者的认知功能状态。

　　韦氏成人智力量表(WAIS)：可详细评估患者的智力水平，包括言语智商和操作智商。通过对不同子项目的测试，如词汇理解、数字广度、木块图等，可以深入了解患者在智力各方面的表现，有助于确定脑白质病变对认知功能影响的具体情况。

　　电生理检查

　　脑电图(EEG)：可以检测大脑皮质的电活动。在外伤性脑白质病变患者中，脑电图可能显示出异常的脑电波，如慢波活动增加。这有助于判断大脑功能的异常状态，尤其是对于伴有癫痫发作风险的患者，脑电图可作为监测和诊断的重要手段。

　　诱发电位检查：包括视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)和体感诱发电位(SEP)等。这些检查可评估感觉传导通路的功能。例如，在脑白质病变影响到视觉传导通路时，VEP可能显示出潜伏期延长或波幅降低等异常，有助于定位病变的影响范围。

　　外伤性脑白质病变治疗方案?

　　药物治疗

　　神经营养药物

　　甲钴胺：它是一种活性维生素B12制剂，能够促进神经髓鞘的合成和修复。通过参与神经细胞的代谢过程，为受损的脑白质神经纤维提供必要的营养支持，有助于改善神经功能。

　　脑蛋白水解物：包含多种神经活性肽和氨基酸。它可以调节神经元的代谢，促进神经细胞的分化和修复，对改善脑白质病变患者的认知、运动等功能可能有一定的作用。

　　改善脑循环药物

　　银杏叶提取物：具有扩张脑血管、增加脑血流量的作用。它还能够改善血液流变学特性，减轻血液黏稠度，从而改善脑白质的血液供应，减轻因缺血引起的脑白质病变进一步恶化。

　　尼莫地平：主要作用于脑血管平滑肌，可舒张脑血管，增加脑白质区域的血流灌注。同时，尼莫地平还具有一定的神经保护作用，可减轻血管痉挛和缺血再灌注损伤对脑白质的损害。

　　抗抑郁和抗焦虑药物(针对精神情绪症状)

　　选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)：如舍曲林、氟西汀等。这些药物通过调节大脑中的5 - 羟色胺水平，改善患者的抑郁和焦虑情绪。对于外伤性脑白质病变患者中常见的情绪障碍有较好的治疗效果，同时有助于提高患者的生活质量和康复依从性。

　　康复治疗

　　认知康复训练

　　记忆训练：采用多种方法提高患者的记忆力，如通过重复记忆、联想记忆、记忆宫殿等技巧训练。例如，让患者记忆一组单词或图片，然后逐渐增加记忆内容的复杂性和数量，以锻炼其记忆能力。

　　注意力训练：利用专门的注意力训练软件或任务，如持续视觉追踪任务、选择性注意任务等。患者在训练过程中逐渐提高自己集中注意力的能力，改善因脑白质病变导致的注意力不集中问题。

　　执行功能训练：包括目标设定、计划制定、任务组织等方面的训练。例如，让患者制定一份简单的购物清单并按照清单进行购物，逐步提高其执行功能。

　　运动康复训练

　　肌力训练：根据患者肢体肌力的情况，采用渐进性抗阻训练。对于肌力较弱的患者，从较小的阻力开始，如使用较轻的哑铃或弹力带进行肌肉收缩训练，随着肌力的恢复逐渐增加阻力，以增强肢体的力量。

　　平衡训练：通过单脚站立、闭目站立、走平衡木等训练方式，提高患者的平衡能力。在训练过程中，可根据患者的平衡能力调整训练难度，如在平衡木上增加障碍物等。

　　运动协调性训练：采用球类运动、手指操等训练方法，改善患者的运动协调性。例如，让患者进行乒乓球训练，在击球过程中提高手眼协调能力和身体各部位的运动协调能力。

　　感觉康复训练

　　感觉刺激训练：对于有感觉异常的患者，可采用不同质地的物品(如粗糙的砂纸、柔软的棉球)对患侧肢体进行触觉刺激;使用温热或冷的物品(如温水袋、冰袋)进行温度觉刺激。通过这种反复的感觉刺激，有助于提高患者的感觉功能。

　　本体感觉训练：借助于平衡板、闭目站立等训练方式，强化患者的本体感觉。在训练中，患者需要依靠自身对肢体位置和运动状态的感觉来保持平衡，从而提高本体感觉的敏感性。

　　外伤性脑白质病变复发?

　　复发的可能性及原因

　　外伤性脑白质病变本身不是一种容易复发的疾病，因为其病因主要是一次性的头部外伤。然而，在一些特殊情况下，可能会出现类似症状的加重或新的病变发生。

　　再次头部外伤：如果患者在脑白质病变尚未完全康复的情况下再次遭受头部外伤，可能会导致脑白质的进一步损伤。即使是较轻的头部撞击，由于脑白质已经处于受损状态，其抵御损伤的能力下降，也可能引起新的病变或使原有病变加重。

　　潜在疾病的影响：某些患者可能存在一些潜在的疾病，如脑血管疾病(如脑动脉硬化、血管畸形等)或自身免疫性疾病(如多发性硬化等的亚临床状态)。这些潜在疾病可能在脑白质病变的基础上，进一步影响脑白质的健康状况，导致类似病变症状的再次出现或加重。

　　康复不彻底：如果患者在康复治疗过程中没有达到足够的疗程或强度，脑白质的功能恢复不完全。随着时间的推移，由于大脑功能的代偿能力逐渐下降，可能会出现症状的反复或加重，表现出类似复发的情况。

　　预防复发的措施

　　避免再次受伤：患者在脑白质病变康复期间，应特别注意保护头部，避免从事高风险的活动，如极限运动、危险的体力劳动等。在日常生活中，如乘车时系好安全带，进行体育活动时佩戴合适的头盔等。

　　控制潜在疾病：对于存在脑血管疾病风险因素(如高血压、高血脂、糖尿病等)的患者，应积极控制这些危险因素。通过药物治疗、饮食控制和生活方式调整(如戒烟限酒、适当运动等)来预防脑血管疾病的发生和发展，从而降低对脑白质的潜在威胁。对于可能存在自身免疫性疾病倾向的患者，定期进行相关检查，一旦发现异常及时进行干预。

　　坚持康复治疗：按照医生制定的康复方案，持续进行康复训练。康复治疗是一个长期的过程，即使在症状有所改善后，也不应轻易中断。通过不断地训练，促进脑白质功能的进一步恢复和巩固，提高大脑的代偿能力，预防症状的反复。

　　外伤性脑白质病变术后护理?(如果有手术干预的情况)

　　一般术后护理

　　生命体征监测：密切观察患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。术后早期体温可能会略有升高，但如果持续高热，可能提示感染等并发症，需要及时处理。血压的稳定对于防止术后颅内出血等并发症非常重要，心率和呼吸的变化也能反映患者的整体状况。

　　伤口护理：保持手术切口清洁干燥，按照无菌操作原则定期更换敷料。观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛加剧等情况，若发现伤口感染迹象，应及时进行清创、抗感染等处理。

　　引流管护理(如果有)：如果术后留置了引流管，如脑室引流管或皮下引流管，要确保引流管通畅，避免扭曲、受压或堵塞。准确记录引流液的颜色、量和性质，如引流液突然增多或减少、颜色异常(如变为血性或混浊)，应及时报告医生。

　　神经系统功能监测

　　意识状态观察：通过与患者的交流、对疼痛刺激的反应等方式，判断患者的意识水平。意识状态的改变(如从清醒变为嗜睡、昏迷或出现躁动不安)可能是颅内压变化、脑功能受损加重等情况的表现，需要立即进行评估和处理。

　　瞳孔变化监测：定时检查患者的瞳孔大小、形状和对光反射。瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失可能提示颅内血肿形成、脑疝等严重并发症，是需要紧急处理的情况。

　　肢体活动与感觉观察：观察患者肢体的自主活动能力和感觉情况，如是否存在肢体运动障碍加重、感觉减退或消失等情况。这有助于及时发现手术可能导致的神经损伤或术后脑白质病变进展情况。

　　并发症的预防与护理

　　颅内压增高的护理：术后患者可能会出现颅内压增高的情况。应将患者头部抬高15 - 30度，以利于颅内静脉回流，减轻颅内压。限制液体入量，避免输入过多的低渗液体。按照医嘱使用脱水剂(如甘露醇)和利尿剂(如呋塞米)等降低颅内压的药物，同时密切观察患者的症状(如头痛、呕吐等)是否缓解。

　　癫痫发作的护理：对于有癫痫发作风险的患者，在床边备好急救药品(如地西泮注射液)和器材(如压舌板)。保持患者周围环境安全，避免周围有尖锐物品。当患者癫痫发作时，应立即将患者平卧，头偏向一侧，防止误吸。松开衣领，保持呼吸道通畅，不要强行按压患者肢体，以免造成骨折等损伤。发作停止后，要密切观察患者的意识状态和生命体征。