面肌痉挛怎么治疗？吲哚青绿血管造影在微血管减压术中避免脑干缺血的价值

　　显微血管减压术（MVD）是治疗面肌痉挛（HFS）最有效的方法，且并发症发生率较低。然而由粗大甚至巨长扩张的椎动脉引起的压迫属于极具挑战性的病理情况，有时仅通过特氟龙棉片垫入可能无法实现充分减压。因此，对于部分患者，为避免穿支动脉受损，对责任血管实施移位是追求神经充分减压所必需的步骤。在推移压迫血管过程中，细小的脑干穿支动脉可能面临风险。需要特别注意，即使极轻微的牵拉或成角也可能阻碍充足的血流，进而影响这些微小血管所供血重要区域的灌注。某些情况下，即便术中所见穿支动脉形态完好，仍可能发生血流及组织灌注受损。术中多普勒超声有助于评估较粗大的动脉，但细小穿支动脉的血流评估极为困难。此类挑战可能导致脑干缺血性损伤及严重后果。

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）等发表论文《The value of intraoperative indocyanine green angiography in microvascular decompression for hemifacial spasm to avoid brainstem ischemia》（术中吲哚青绿血管造影在面肌痉挛微血管减压术中避免脑干缺血的价值）中分享相关案例。

　　59岁女性患者，患有进行性右侧面肌痉挛2年。曾接受肉毒毒素治疗，但对效果不满意。MRI图像清晰显示小脑前下动脉（AICA）和椎动脉（VA）襻压迫面神经根出脑干区（图1）。

图1：术前MR成像，飞行时间法（左）和稳态构成干涉序列（右）轴位图像显示小脑前下动脉（A）和椎动脉（VA）襻压迫面神经根出脑干区（箭头）。

　　术中发现扩张的椎动脉对面神经造成严重压迫。使用显微剥离子轻微抬起椎动脉襻后进行内镜探查，额外发现AICA在脑干处对面神经存在明确压迫。椎动脉本身将AICA造成压迫（双重及夹心式压迫）。尝试使用特氟龙棉垫对椎动脉进行减压未成功。因此，制作Gore-Tex吊带，将血管向后外侧牵拉，使其离开面神经根出脑干区。在放置吊带的椎动脉区域进行解剖，发现一条细小的穿支动脉。吊带被放置于椎动脉周围，并向颅底方向牵拉（图3）。

　　在内耳道与颈静脉孔之间的硬脑膜制作囊袋后，使用Yasargil迷你动脉瘤夹将吊带固定于硬脑膜上（图3）。图3：示意图说明使用附着于颅底硬脑膜囊袋的微型血管夹对椎动脉（蓝色箭头）进行吊带减压/血管移位技术。处于风险中的穿支动脉以绿色箭头指示。

　　椎动脉可被良好牵向颅底，实现与面神经/前庭蜗神经复合体无接触。然而细小的穿支动脉呈现牵拉紧张状态。因此决定借助ICG血管造影检查其血流。血管造影显示，与AICA和VA相比，该穿支动脉的充盈延迟（图4B、C）。

图4：随时间变化的显微镜下及术中吲哚菁绿血管造影图像。B和C调整前ICG血管造影图像时间序列显示，与VA相比，穿支动脉（箭头）充盈延迟。初始时，当VA已经显影，穿支动脉仍未显影。仅在晚期图像中，穿支动脉与VA及其他血管才均显影。D松开吊带后，穿支动脉（箭头）的牵拉减轻。E和F调整后ICG血管造影图像时间序列显示，与VA相比，穿支动脉（箭头）充盈及时。

　　于是打开动脉瘤夹，稍微松开吊带，以减少对穿支动脉的牵拉。调整吊带后，ICG血管造影显示该穿支动脉的充盈时间与AICA和VA同步（图4E、F）。随后将AICA襻游离并用粉碎的特氟龙棉垫进行减压。

　　患者术后病程平稳，无并发症发生。术后症状立即完全消失。在10个月随访时，患者痉挛消失，听力和面神经功能正常。

​结论​

　　术中吲哚菁绿血管造影是一种安全的技术，在针对面肌痉挛行微血管减压术过程中，有助于评估细小穿支动脉血流状态的同时避免脑干缺血的发生。ICG血管造影的重要价值主要体现在技术难度较高的MVD手术中，尤其是采用吊带技术对椎基底动脉巨长扩张血管进行减压时。