脑梗和脑出血有什么区别？

　　上周值班，前后不到一小时进了两个卒中绿色通道的患者。一个六十二岁男的，房颤病史，早上刷牙的时候牙刷掉了，想捡发现右手抬不起来，家人送来的时候嘴已经歪了。另一个五十四岁女的，高血压十几年没规律吃药，晚饭吃到一半说头疼，疼到拿头撞墙，送到急诊的时候瞳孔已经不等大了。

　　两个都是中风。两个都做了急诊头颅CT。一个CT上干干净净，没有出血。一个右侧基底节区一片白，是血肿。片子摆在阅片灯上，两个患者，同一种急诊诊断——脑血管意外——但接下来要走的路，一个往左，一个往右。

　　先说那个男患者，缺血性脑卒中，也就是脑梗。CT没看到血，说明问题不是血管破了，是血管堵了。血栓或者斑块脱落的栓子卡在某一根脑血管里，它供血的那片脑组织开始缺氧，每一分钟都有神经元在死亡。这时候脑子里面发生的事是缺血、是沉默、是功能一个个往下掉，先是手，再是腿，再是说话。他不头疼，他只觉得那边不能动了。黄金时间窗口是四个半小时，从发病那一刻算起，在这个时间窗内做静脉溶栓或者介入取栓，把堵住的血管打通，那片还没完全坏死的脑组织能救回来。他来得还算及时，发病到入院大概两个小时，NIHSS评分十一分，直接从急诊推进了导管室。

　　那个女患者走的是另一条路。出血性脑卒中，高血压性脑出血。她的血管承受不住长年高压的冲击，在基底节那个位置破了，血直接涌进脑实质。脑壳是一个密闭的骨性容器，没有任何空间可以扩张。血在里面占了一块地方，颅内压瞬间飙升，先是剧烈头痛，然后是呕吐、意识障碍、瞳孔变化。这时候每过一分钟，不是神经元在缺氧，是脑组织在被挤压。治疗的逻辑跟脑梗刚好反过来，不能溶栓也不能抗凝，血管已经破了，再用溶栓药等于火上浇油。急性期要稳住血压、降低颅内压，出血量大或者脑疝风险高的，神经外科要开颅清血肿。她的血肿量大概四十多毫升，中线移位了，当晚做了手术。

　　两种中风，从CT上看到的第一眼开始，后面的每一步都是反着来的。脑梗是缺血，要尽快恢复血流；脑出血是血出来了，要止血降压减压。脑梗的抗血小板药对脑出血患者是禁忌，脑出血的降压目标值对脑梗急性期太低了会扩大梗死灶。急诊室里评估一个中风患者，神经内外科第一个要搞清楚的问题永远只有一个：堵了还是破了。

　　后续的预防也是两套逻辑。脑梗出院以后，降脂稳斑、抗血小板、控制房颤，防的是血栓再次形成和脱落。脑出血出院以后，血压控制是绝对的核心，高压一百四以下是最低标准，情绪不能剧烈波动，重体力活要停。同一种病名之下，两个人拿到的出院医嘱截然不同。

　　那天凌晨三点，导管室那边取栓做完了，男患者的右侧肢体肌力从零级恢复到三级。ICU那边术后CT复查，血肿清得不错，女患者还在镇静中，颅内压监测的数字稳住了。我站在走廊里看了一眼两边的灯都还亮着，下一个卒中绿色通道的呼叫又响了。