儿童嗅觉异常查出脑肿瘤？嗅球区域占位诊疗

　　“妈妈，所有东西都是臭的。”四岁的男孩跟妈妈说这句话的时候，妈妈以为是孩子鼻子出了问题，带他去耳鼻喉科看了一圈，鼻腔镜做了，CT也拍了，没找到原因。最后做了头颅核磁，才发现额叶底面、嗅球那个位置有个占位。

　　这个位置不在鼻子里，在颅底的嗅沟区域，嗅神经从这里穿过筛板进入鼻腔。肿瘤长在这里，最早压迫的不是运动功能，是嗅觉。孩子不会表达“我嗅觉减退了”，他只会说闻到的味道不对，或者干脆说所有东西都是臭的。这个细节很多家长一开始会忽略，等到头痛、视力下降了才查头颅核磁，那时候肿瘤已经不小了。

　　影像上这个位置的占位，最常见的是嗅沟脑膜瘤，其次是嗅神经来源的胶质瘤，或者是视神经胶质瘤向这个方向延伸。具体的类型，要等手术把肿瘤取出来，拿到病理报告才能最终确认。但无论最终病理是什么，第一步都是先做手术切除，一方面是减压，一方面是拿到足够的组织做分析。

　　这类肿瘤多数偏良性，生长慢，边界相对清楚。但偏良性不等于可以放任观察，尤其是儿童患者。孩子的颅腔小，同样的肿瘤体积，在成人可能没什么症状，在孩子已经造成明显的占位效应。还有一种情况要警惕，就是肿瘤短期内生长加快，这种在儿童胶质瘤里并不少见，等它长大再做手术，难度和风险都会增加。

　　手术的核心目标有两个，切除肿瘤和保护视力。这两件事有时候是冲突的。嗅沟区域的肿瘤经常和视神经、视交叉贴在一起，甚至把神经包进去。如果为了切干净把视神经一并切掉，孩子以后一只眼睛的视力就没有了。这个代价对于一个四岁的孩子来说太大了，手术方案必须保守，能在保护视神经的前提下切多少是多少，不能硬来。

　　孩子的脑组织还在发育，这一点和成人手术完全不一样。同样大小的肿瘤，放在成年人和放在四岁孩子脑子里，意义完全不一样。孩子的颅腔小，肿瘤占比高，对周围结构的压迫更明显。孩子的脑组织对损伤的耐受也比成人差，手术中的牵拉、热损伤，都可能影响以后的认知和发育。所以儿童脑肿瘤的手术方案，不能照搬成人的标准，必须单独评估。

　　做完手术，关键看病理结果。如果是低级别胶质瘤，全切了，定期复查就可以。如果病理提示存在生长活跃区域，或者分级偏高，就要把术后放疗纳入考虑。儿童放疗的副作用是很多家长最担心的事，这个顾虑合理，孩子还在发育，放疗对认知、内分泌的影响确实存在。但是否需要放疗、什么时候做、做多大剂量，要拿到多学科会诊里讨论，不能一概而论，也不能因为怕副作用就完全放弃这个手段。

　　这里要提一个很多家长不知道的事实，病理报告的准确性取决于取材是否充分。如果手术切下来的肿瘤组织只取了三五块就够做诊断了，那5%的活跃区域可能被漏掉。这就是为什么有些患者的病理报告前后不一致，第一次在当地医院做，报低级别；复发后到大中心重新活检或重新切片，发现局灶间变特征，修正为高级别。不是第一家医院故意报错，是取材和读片的范围有限。所以对于儿童嗅球区域的肿瘤，建议在手术中多取几块组织做冰冻，或者把标本送到有经验的病理中心复核。

　　说这件事，是想提醒家长，孩子说闻东西不对劲，不要只想到鼻子的问题，尤其是伴随头痛、视力变化、走路不稳这些表现的时候，要想到颅内有没有问题。早期发现，肿瘤还小，手术好做，功能保护好，代价小。等肿瘤长大了再处理，选择就少了。

　　四岁的小男孩还在等手术安排，希望一切顺利。