闭合性颅脑损伤严重吗？头没破、CT无骨折，为什么还要密切观察？

　　摔了一跤，头没破皮、没流血，急诊CT也说颅骨没骨折，家里人松了口气，觉得回家歇歇就行。可医生偏偏让住院观察一晚。这种外表看着没事的伤，在神经外科叫闭合性颅脑损伤，硬脑膜那层膜还完整，脑子没和外边通着，但不代表里面平安无事。恰恰是这种伤，最容易让人放松警惕，而危险往往发生在回家之后的几个小时。

硬脑膜完整挡住的是什么？

　　硬脑膜完整这件事，挡住的主要是细菌和外界，不是出血和水肿。闭合伤和开放伤最大的差别就在这层膜：开放伤颅骨碎了、脑子露出来，或者脑脊液从鼻子耳朵往外漏，感染风险一下拉高；闭合伤没有这个口子，感染概率低得多。但出血、脑水肿、脑挫伤这些真正要命的并发症，闭合伤一样不少，甚至因为没破口让人掉以轻心，出问题反而更突然。所以别拿没破口当平安符，里面积上几十毫升血，一样能把人放倒。

急诊医生盯着片子在分三样

　　急诊医生看片子，其实在分三样东西。一种是硬膜外血肿，血积在硬脑膜和颅骨之间，多半是脑膜中动脉被撕破，年轻人颞部受撞击常见，典型表现是摔完人还清醒，过几个小时突然昏迷，这个清醒期最骗人（据颅脑创伤相关诊疗共识）。另一种是硬膜下血肿，血积在脑表面和硬脑膜之间，多是桥静脉撕裂，老年人轻轻一摔就可能出现，还能慢慢长成慢性，过几周才显形。第三种是脑挫裂伤，脑子本身被撞挫了，出血和水肿混在一起，不一定鼓出一个血肿包，但范围更弥散，恢复起来也更看运气。

为什么非得盯着意识和瞳孔？

　　颅内出血或者水肿往上涨，会把脑子往小脑幕裂孔那里挤，一侧瞳孔先散大、对光不灵，是动眼神经被压的信号，再往后就是脑疝，这个过程快的几小时，慢的一两天（据神经重症监护相关临床资料）。家属在病房能帮着盯的，就是人是不是越来越嗜睡、叫得应不应、一边手脚是不是没之前有劲、瞳孔两边是不是一样大。有任何一项往坏里走，立刻叫医生，这比按时吃药更要紧。医生查房看的也是这几样，家属报得准，常常能抢在恶化前一步。

该复查的复查别嫌麻烦

　　急性期头一两天血肿还在变化，医生让做头颅CT、必要时磁共振，是为了抓迟发的那部分。等病情稳了回家，也不是万事大吉，部分人过段日子会出现头痛、记性变差、脾气怪、睡不着，这叫脑外伤后综合征，片子可能干干净净，但人就是不对劲，得回来调。闭合伤这口气，松得太早会吃亏。

问：父亲摔了头没破、人清醒，医生让住一晚观察，是不是过度医疗？

答：不是。硬膜外血肿常有清醒期，摔完几小时才突然恶化，那一晚观察就是在抓这个窗。真回家了再出事，往往来不及。

问：外伤后第二天才头痛呕吐，当时CT没事是不是漏诊？

答：多半不是漏诊，是迟发性血肿。尤其硬膜下，初期量少片子看不出，过一天出血增多才显形，所以医生会让按节奏复查，不是在补前面的漏。

问：老人轻轻摔一下没骨折，医生反而更紧张，为什么？

答：老年人脑萎缩，脑子里空隙变大，桥静脉被拉得更长，轻微外伤也容易撕出慢性硬膜下血肿，还能几周后才发作，所以老人摔倒比年轻人更得盯。