脊索瘤手术首刀有多重要？二刀全切率骤降22.5%！

首次手术治疗的决定性影响

　　脑瘤如同狡猾的对手，首次手术切除若未连根拔除，其侵袭性可能显著增强。脊索瘤的首次手术治疗意义重大，初诊患者全切除率（GTR）可达 52.5%，而既往手术患者仅为 30%。更严峻的是，二次手术患者面临 2-3 倍的脑脊液漏风险。

研究数据支撑

　　▲早期多学科治疗对脊索瘤患者的影响（Impact of early access to multidisciplinary care on treatment outcomes in patients with skull base chordoma）研究显示：初诊患者全切除或近全切除率（84.2%）显著高于既往手术患者（68%），且中位无进展生存期（64 个月 vs. 25 个月，p=0.03）差异显著。这证实首次治疗时由多学科团队制定综合方案，能更有效实现肿瘤全切并改善长期预后。相比之下，既往手术患者可能因残留病灶或手术粘连导致二次切除难度增加，影响治疗效果。

　　▲初次治疗患者脑脊液漏发生率为 9.4%。

01 脊索瘤切不干净易复发的应对策略

　　对于接受不完全治疗的患者，取得良好预后并非易事。因此福教授指出，脊索瘤首次治疗选择合适的医疗中心至关重要。该中心需具备专业经验丰富的团队，从初始阶段就对患者进行妥善治疗，而非在首次治疗失败后再予以重视。

临床案例分析

　　一名 37 岁女性体检时确诊颅颈交界区脊索瘤，历经 4 次手术及多次化疗，肿瘤仍未根除，反而凶猛蔓延至大脑斜坡、椎动脉、岩尖、脑干等关键复杂区域。因手术难度大、风险高、治愈率低，先前手术医院已拒绝再次手术。

影像学评估

　　MRI 显示肿瘤位于下斜坡并广泛周边延伸，右侧 C1、C2 及岩尖水平均受侵犯，右侧椎动脉被肿瘤包绕，脑干受压（▼图 1）。CT 扫描可见骨质广泛肿瘤浸润。

治疗策略调整

　　面对患者如此凶险且向侧方广泛侵犯的中线肿瘤，单一手术入路已无法满足需求。INC 福教授及时调整方案，采用分阶段治疗策略：对以中线为主的肿瘤行经鼻内镜手术，随后在内镜辅助（EA）下通过远侧开颅处理侧方延伸的肿瘤。经鼻内镜手术与传统开颅术的创新性结合，可实现更广泛且安全的切除，尤其适用于此类疑难抢救性手术。

第一阶段：经鼻内镜入路

　　考虑到患者既往接受过经鼻内镜手术，且颅底重建中使用鼻中隔黏膜瓣，硬膜内、外间隙及粘连性瘢痕的解剖剥离平面难以清晰界定。因此手术初始取对侧鼻中隔黏膜瓣。术中可见硬脑膜高度纤维化，肿瘤浸润硬脑膜平面，遂沿硬脑膜骨膜层切除。术中出现轻微脑脊液漏，采用脂肪及切取的鼻中隔黏膜瓣进行多层缝合修补。该阶段术后患者未出现新发神经功能缺损、颅神经功能障碍或脑脊液渗漏。

第二阶段：开颅手术

　　安排在首次经鼻内镜手术后 1 个月。较长的间隔期可确保脂肪移植的炎症愈合及鼻中隔黏膜瓣的修复，避免开颅手术中脂肪移植物移位或鼻中隔瓣破坏导致意外脑脊液漏。定期内镜复查显示，3 周后皮瓣固定良好，无内镜手术并发症。因此在首次干预 1 个月后，采用远外侧入路切除侧方残留肿瘤，实现安全切除，术后 3 年无复发。

手术策略图解

　　颅颈交界区肿瘤手术治疗策略分析显示，肿瘤旁正中部分可通过经鼻内镜手术切除。枢椎齿状突周边肿瘤（A 和 D 处红色圆圈）、侵犯硬膜内并与后循环接触的肿瘤（B 和 E 处蓝色圆圈），以及先前乙状窦后入路手术的粘连区域（C 和 F 处黄色圆圈），更适合第二期远外侧开颅手术。

02 脊索瘤全切的临床价值与可行性

　　手术切除范围是脊索瘤治疗及减少复发的关键因素，与肿瘤位置无关。全切被视为脊索瘤的主要治疗目标，然而鉴于肿瘤起源于脊索，常发生于中线及周围神经血管结构，增加了手术技术复杂性。

回顾性研究分析

　　福教授团队对 1991-2020 年其医院收治的斜坡及颅颈交界区脊索瘤病例进行回顾性研究，总结 29 年治疗经验。

研究结果

　　结果表明，尽可能扩大切除范围至关重要，完全切除与次全切除的预后差异显著。完全切除及近全切比例达 78.1%。

联合治疗预后

　　研究数据进一步显示，完全切除肿瘤并辅以质子治疗的患者预后更佳。Kaplan-Meier 生存曲线显示，与其他治疗策略相比，接受全切除联合质子放疗的患者，无进展生存率和总生存率均显著提高。

其他研究佐证

　　Wang L 等针对 238 例颅底脊索瘤（73.9% 首次手术）的研究评估显示，39.1% 病例术中发现肿瘤侵犯硬膜，增加切除及重建复杂性。该研究中仅 11.8% 病例实现全切，54.2% 近全切；既往手术或放疗显著降低切除程度。常见并发症包括脑膜炎（8%）、脑脊液漏（3.8%）、脑梗死（2.5%）、脑积水（1.7%）和死亡（0.4%）。Brito da Silva H 等纳入 55 项研究 2453 例患者的荟萃分析显示，全切率为 33%。

03 脊索瘤预后前沿：分子靶点与基因特征

　　脊索瘤高复发率已成为共识，然而目前批准的药物治疗尚未显示明确获益。对于手术及放疗无法控制的复发性脊索瘤，系统治疗需求迫切。因此，脊索瘤基因分子改变的研究对预测、指导临床决策及识别治疗诊断生物标志物具有重要意义。

基因特征研究

　　INC 国际脊索瘤手术专家福教授曾发表研究，揭示脊索瘤发展的潜在驱动事件、治疗诊断标记及与预后相关的基因组特征。

肿瘤生长率作为预后新指标

　　尽管单因素分析显示 Ki-67、1q25 超倍体、1p36 缺失及纯合 9p21 缺失的肿瘤细胞百分比与术后无进展生存期（PFSS）及放疗后无进展生存期（PFSR）相关，但多因素分析表明，仅 1p36 缺失和纯合 9p21 缺失是独立预后因素。

　　预后分析显示，两个 1p36 缺失组（0%-15% 和 > 15% 缺失肿瘤细胞）及三个 9p21 纯合缺失组（0%-3%、4%-24% 和≥25% 缺失肿瘤细胞）的 PFSS 累积风险比为 1 至 56.1，PFSR 累积风险比为 1 至 75.6。纯合 9p21 缺失和 1p36 缺失是斜坡脊索瘤的独立预后因素，可指导术后管理。

专家临床建议

　　福教授总结，脊索瘤患者确诊后，需寻找具备丰富经验的神经外科团队，在早期手术中争取全切，降低神经损伤风险，改善预后并延长生存期。对于疑难脊索瘤患者，寻求国际化多学科治疗及定制化方案至关重要。