分流或内镜下第三脑室造瘘术会影响婴儿的头颅和脑室大小吗？

　　INC国际儿童脑瘤大咖、《Child´s Nervous System》现任主编Concezio Di Rocco教授近期发表了一项关于婴儿脑积水治疗的研究，题为《Cranial and ventricular size following shunting or endoscopic third ventriculostomy (ETV) in infants with aqueductal stenosis: further insights from the International Infant Hydrocephalus Study (IIHS)》（中脑导水管狭窄婴儿在分流或内镜下第三脑室造瘘术后的头颅和脑室大小：来自国际婴儿脑积水研究的进一步见解）。

研究摘要

　　目的：头围和脑室大小的测量是婴儿脑积水临床评估的重要组成部分，通常与其他临床和影像学参数结合用于判断治疗效果。本研究旨在评估一组因中脑导水管狭窄继发症状性三脑室积水的婴儿，在随访期间接受内镜下第三脑室造瘘术（ETV）和分流术对头颅测量值的影响。

　　方法：研究数据来自国际婴儿脑积水研究（IIHS）——这是一项前瞻性、多中心研究，纳入因中脑导水管狭窄导致脑积水的婴儿（<24个月大），分别接受ETV或分流术治疗。在5年随访期的不同阶段，测量了以下头颅相关指标：头围、头围百分位数、头围Z评分和额枕角比率（FOR），并通过协方差分析进行数据比较，调整了手术年龄和性别等基线变量。

　　结果：158名入组患者中，115人接受ETV，43人接受分流术。两种手术方式均使平均头围百分位和Z评分在5年内持续改善，FOR在初始治疗后12个月和3年时也观察到类似改善趋势。虽然ETV组的数值始终高于分流组，但头围值、百分位数和Z评分的组间差异并不显著。在12个月（0.52 vs 0.44；p=0.002）和3年（0.46 vs 0.38；p=0.03）随访时，ETV组与显著更高的FOR相关，意味着脑室更大。

　　结论：对于中脑导水管狭窄继发脑积水的婴儿，ETV和分流术在长期随访期间均改善了头围百分位数、Z评分和FOR测量值。治疗组之间的头部大小无显著差异；但在治疗后1年和3年时，接受ETV治疗的患者脑室大小明显更大。

研究背景

　　婴儿脑积水术前和术后的评估通常包含头围和脑室大小两项测量。这些头颅测量值与其他临床和影像学参数结合，有助于判断治疗是否成功。既往研究已广泛探讨了分流或内镜下第三脑室造瘘术后脑室大小的变化——成功的分流能够相对快速地减小脑室大小，而成功的ETV也能缩小脑室，但一致性相对较差。成功治疗后，头围Z评分通常会下降或趋于稳定。尽管测量头围是普遍做法，但治疗对头部生长率的影响在婴儿人群中的研究仍然不足。

　　国际婴儿脑积水研究是目前首个直接比较分流和ETV治疗婴儿脑积水长期结果的前瞻性多中心研究。2018年报告的主要结局指标（总体健康状况和生活质量）在两种术式之间未观察到显著差异。本研究在此基础上进行了事后分析，重点关注随访期间两种术式对脑室大小和头围的影响。

研究方法

　　IIHS研究在儿科神经内镜经验丰富的中心进行，前瞻性纳入继发于中脑导水管狭窄的脑积水婴儿，这些患儿符合接受脑室腹腔分流或ETV的条件。研究最初设计包含随机和非随机组，但随机组招募情况不佳，最终对合并队列进行了分析。招募时间为2004年至2013年。

　　纳入标准：手术时月龄<24个月；确诊需要初次治疗的症状性三脑室积水；出生孕周>36周；术前MRI确认中脑导水管狭窄，且无其他主要脑部异常。因宫内或产后脑室内出血或颅内感染导致的脑积水患者也被纳入，除非与早产相关。

　　排除标准：开放性脊柱裂；伴有小脑蚓部缺失或发育不良的Dandy Walker综合征；围产期窒息；严重的脑部解剖畸形；已知染色体异常；或颅内肿瘤。

　　治疗失败定义：需要任何重复的脑脊液分流干预（包括ETV或分流置入/翻修），或与脑积水相关的死亡。

　　头颅测量方法：

　　（1）头围：以标准方式在床旁测量，记录单位为厘米，用于计算各随访阶段的百分位和Z评分。Z评分基于2006年世界卫生组织儿童生长标准计算，描述头围与参考人群平均值的偏差除以标准差，Z=-2、-1、1、2分别大约对应第2.5、15、85、98百分位。Z评分的优势在于提供了单一方向的数值，便于在极端分布间进行比较。

　　（2）脑室大小：依据术前及随访12个月、3年时的MRI计算额枕角比率（FOR）。FOR是经过验证的儿科脑积水指标，具有高度的观察者间可靠性。正常脑室大小的FOR参考值为0.37 ± 0.03。

　　统计分析：合并随机和非随机组数据，比较ETV与分流初次手术患者的头颅测量值。使用协方差分析，以头围、头围百分位数、头围Z评分和FOR为因变量，在随访不同阶段比较两组差异，调整了首次手术月龄、性别、感染或出血史及地理位置等变量。采用意向治疗分析，即按初次治疗方式进行分组。同时进行了仅纳入未经历治疗失败（未交叉至另一种治疗）患者的亚组分析。

研究结果

　　158名符合条件的患者中，115人接受ETV作为初次干预，43人接受分流术。来自4大洲27个中心。接受ETV的婴儿月龄略大于分流组（4.3个月 vs 2.2个月，p=0.007），平均头围百分位值（86.3 vs 93.4；p=0.03）和Z评分（2.35 vs 3.98；p=0.02）均略低于分流组，其他基线特征两组相似。

　　中位随访期35个月（IQR 22-57）期间，47名患者（29.7%；含38名ETV患者和9名分流患者）初次治疗失败。其中1例为脑积水相关死亡（初次分流组），推测因分流失败所致，该患儿在转至治疗中心前死亡；其余大多数患者继续接受了第二次手术。

　　两种术式在5年研究期间均使头围百分位、Z评分和FOR有所降低。在任何评估节点，治疗组之间的头部大小指标无显著差异；但在随访1年（0.52 vs 0.44；p=0.002）和3年（0.46 vs 0.38；p=0.03）时，ETV组的FOR显著更高，即脑室更大。分流患者在3年测量时的平均脑室大小已接近正常参考值。

　　排除治疗失败患者后的亚组分析（5年时完整数据队列：ETV 42例，分流 13例）结果显示相似：头部大小指标在5年随访时两组无显著差异，而FOR在12个月和3年时ETV组仍然更大（0.49 vs 0.38；p=0.002）。2年随访时ETV组的平均头围和Z评分值显著更高，但该差异在3年和5年时未持续存在。

图1：人口金字塔，展示分流(黑色)或ETV(灰色)后12个月测量的FOR值的频率和分布。

图2：人口金字塔，展示分流术(黑色)或ETV(灰色)后3年测量的FOR值的频率和分布。

研究讨论

　　这项事后分析得出了几个重要发现。首先，ETV和分流术均使头围百分位数、头围Z评分和FOR在长期随访期间得到改善，包括治疗后5年的测量数据。其次，头部大小虽然在数值上ETV组更大，但组间差异并不显著；而在治疗后1年和3年时，接受ETV治疗的患者脑室大小仍然显著大于分流患者。

　　这一发现与既往研究结论一致——分流在减小脑室大小方面比ETV更为可靠。术中联合进行脉络丛电灼可增加减少脑脊液产生的可能性，但其真实效果仍有待进一步研究。

　　虽然重复测量头围是监测婴儿头部生长的一种简单、安全的方法，但目前针对ETV和分流治疗患者的相关数据仍然匮乏，尤其是在婴儿群体中。头围是脑生长的临床替代标志物，而婴儿期是大脑发育的关键阶段——大脑体积在此期间增长可达成年后的三分之二，这凸显了头围测量在临床实践中的重要性。

　　本研究的局限性包括：事后分析的性质，以及对发现如此微小差异的统计学把握度不足。目前尚未量化大脑体积数据，而大脑体积可能比单独测量脑室大小更准确地反映认知能力，应在未来的研究中予以纳入。

　　需要指出的是，在IIHS主要结局分析中，ETV组和分流组之间的脑室大小差异并不显著，与本研究的发现略有出入。这可能与所分析队列的规模差异有关：主要结局分析侧重于健康状况和生活质量，因此排除了5年随访时健康结局指标不完整的患者，使得该队列比本研究所分析的队列略小。

研究结论

　　对IIHS婴儿队列的进一步分析为长期随访期间的头部生长和脑室大小变化提供了有价值的见解。ETV和分流术均改善了头围百分位数、头围Z评分和FOR测量值。随访期间，治疗组之间的头部大小无显著差异；但在初次治疗后1年和3年时，接受ETV治疗的患者平均脑室大小更大。未来需要在更广泛人群中开展更大规模的研究，以明确成功的脑积水治疗对头部大小、脑室大小、大脑体积以及最终神经认知结果的真正影响。

关于作者

Di Rocco教授一生撰写或参与撰写的儿童神经外科部分著作