从外科战场视角看脑动静脉畸形：发病机制、争议与治疗抉择

　　长久以来，针对脑动静脉畸形的临床决策，始终如同在迷雾中权衡风险——是采取主动干预，还是选择静观其变？一项著名的临床试验曾试图给出明确答案，却反而引发了更深远的争议与思考。

　　此前，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团成员、世界脑血管专家、巴罗神经学研究所主席兼首席执行官Michael T. Lawton教授及其研究团队，在《Stroke Vasc Interv Neurol.》期刊上发表了一篇社论。该社论以“从外科战场视角看脑动静脉畸形”为题，系统回顾了脑动静脉畸形治疗理念在过去百年间的演变历程，并对深刻影响临床实践的ARUBA试验进行了深入反思。

脑动静脉畸形的形成机制解析

　　脑动静脉畸形，即大脑深处那团异常的血管缠结，其形成机制究竟为何？传统观点将其视为一种与生俱来、静态的血管结构异常，仿佛从出生起便埋藏于脑内的“地雷”。

　　然而，新的遗传学证据彻底颠覆了这一传统认知。研究发现，无论是遗传性出血性毛细血管扩张症患者，还是更为常见的散发性脑动静脉畸形患者，其病变均与特定的基因突变存在密切关联，例如KRAS基因的体细胞激活突变。这一发现意味着，脑动静脉畸形的形成并非一个静止的“胎记”，而是一个由基因驱动、持续活跃的病理过程。

ARUBA研究引发的重大临床争议

　　作为全球首个针对未破裂脑动静脉畸形的随机对照试验，ARUBA研究的结论曾一度颠覆临床认知。

　　该研究将223例未破裂脑动静脉畸形患者随机分为药物保守治疗组与介入干预组。介入干预组患者可接受栓塞、放射外科、显微手术或其组合治疗。研究结果显示，在为期33个月的随访期内，介入治疗组中有30.7%的患者发生了卒中或死亡事件，而药物保守治疗组这一比例仅为10.1%。两组间的显著差异，使得“是否应对未破裂脑动静脉畸形进行干预”成为当时热议的临床话题。

　　然而，这一结论存在一个关键缺陷——研究中显微外科手术的应用严重不足。在整个研究中，仅有18%的患者接受了显微手术。而显微手术恰恰是治愈率最高、在适宜患者中并发症发生率最低的治疗方法。大多数患者被分配至栓塞或放疗组，而这些治疗方式的治愈率远低于手术（放疗治愈率仅为18%，栓塞治愈率约为50%）。

　　更值得关注的是，在ARUBA研究结果发表后，临床医生对脑动静脉畸形的干预变得更为谨慎，手术率呈现下降趋势。然而，随之而来的结果是，脑动静脉畸形出血的发生率反而上升了21%，住院死亡率增加了5.6%。这一现象提醒我们，一刀切式的“不干预”策略同样可能对患者造成伤害。

显微手术作为“金标准”治疗的地位解析

　　对于合适的患者群体而言，显微手术仍然是实现根治性治愈的“金标准”。显微手术的独特优势在于其即刻性与彻底性：对于未破裂脑动静脉畸形，它可以在出血发生前主动拆除“炸弹”；对于已破裂脑动静脉畸形，它能即刻消除再出血的潜在风险。相比之下，放射外科通常需要等待1至3年才能使畸形血管团逐渐闭塞，且在此期间仍有出血可能；栓塞治疗则往往难以实现血管团的完全闭塞，复发与残留情况并不少见。

　　当然，高质量地切除脑动静脉畸形绝非易事。相关论文曾使用一个生动的比喻来描述这一过程：一场战争。

　　“脑动静脉畸形的切除是与危险敌人的艰难对抗，需要周密的战略规划、细致的战术执行，以及持续到最后一刻的集中战斗。”

　　术前需利用功能磁共振成像“绘制战场地图”，以避开功能区皮层和重要的神经传导束；术前栓塞如同“轰炸打击”，旨在削弱敌人力量；手术过程中需精确区分动脉与静脉，遵循先切断供血动脉、最后处理引流静脉的原则——直到那根“颜色变暗的静脉”宣告手术胜利。

　　这类手术要求术者具备极高的显微剥离技巧、处理突发大出血的冷静判断力，以及持续数小时手术的耐力。

　　这场“战争”的胜利，极度依赖于主刀医生精湛的显微解剖技术、对血管生理的深刻理解，以及在长时间手术中应对突发出血事件的沉稳心态。该论述也表达了作者的担忧：在血管内治疗与放射外科日益普及的当下，复杂的脑动静脉畸形显微手术技艺的传承正面临挑战。

适宜接受手术治疗的患者群体指南

　　手术获益的核心，依赖于科学完善的风险评估体系。目前临床应用最广泛的风险评估工具是Spetzler-Martin分级系统。该系统综合评估了畸形血管团的大小（小/中/大）、静脉引流模式（浅表/深部）以及病灶是否位于功能区皮层。低级别（I-II级）脑动静脉畸形的手术并发症发生率极低；高级别（IV-V级）则手术风险陡增，多数情况下推荐采取保守治疗或综合治疗方案。最为棘手的是III级脑动静脉畸形，需要制定个体化治疗策略，往往依赖于联合治疗（如术前栓塞、放射外科减容后再行手术等）。

　　为了进一步细化风险分层，Lawton-Young补充分级引入了另外三个变量：患者年龄（儿童/成人/老年）、是否以出血为首发症状，以及脑动静脉畸形的致密性。将Spetzler-Martin评分与Lawton-Young评分相加，可得到一个“补充分级”；若总分≤6，则手术并发症发生率相对较低。

　　回顾百年探索历程，人类对脑动静脉畸形的认知已从静态的解剖学描述，跨越到动态的基因层面。当前形成的临床共识是：对于低级别、可切除的脑动静脉畸形，尤其是已发生出血者，应积极考虑手术根治；而对于位置深在、位于功能区的高级別脑动静脉畸形，则需由多学科团队进行审慎评估，采用栓塞、放疗等综合治疗策略。

　　无论技术如何演进，对疾病本质的深刻理解、对治疗指征的审慎把握，以及对外科技艺的坚守与传承，永远是赢得这场“脑内战争”的基石。

　　百年探索，从刀尖到基因，人类对大脑内复杂谜团的征服，永无止境。

参考文献

Michael T. Lawton et al. Perspectives on Brain Arteriovenous Malformations From the Surgical Battlefield. Stroke Vasc Interv Neurol.2024
 

INC国际脑血管专家Michael T. Lawton教授简介

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团成员Michael T. Lawton教授，现任巴罗神经学研究所主席兼首席执行官。其临床研究深耕于脑动静脉畸形的形成机制、遗传学特征与破裂后治疗，以及脑部血管瘤的血液动力学、破裂机制与数字建模等领域。

　　Lawton教授的临床研究方向涵盖血管瘤、动静脉畸形、颅内搭桥的微创治疗方法及其相关临床数据。他已发表450余篇神经外科专业文章，撰写了3部个人专著，包括动脉瘤手术治疗著作《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》、《七种动脉瘤：夹闭术的原理和技巧》以及《七种搭桥术：血运重建的原则和技术》。此外，他还是70多本医学专业书籍的部分章节作者，荣获近20项国际医学奖项，并作为特邀教授在全球40多个神经外科机构进行了600多场专业讲座。