脑瘤就是脑癌吗？聚焦儿童恶性脑瘤：James T. Rutka教授解析治疗现状与未来展望

　　当提及脑瘤时，多数人的初始反应常包含"绝症"或"脑癌"等概念。实际上，脑瘤可划分为良性肿瘤与恶性肿瘤两种类型，并非所有诊断结果均预示不良预后。良性脑瘤（例如一级胶质瘤、多数脑膜瘤、脑海绵状血管瘤、听神经瘤、垂体瘤等）通常呈现组织分化良好特征，在实现完全切除后，患者可能回归正常生活。

　　然而，大多数恶性脑肿瘤具有生长迅速、危及生命的特性，高级别脑瘤常在治疗后出现复发情况。以发病率最高的恶性胶质瘤为例（包括胶质母细胞瘤GBM、弥漫性内生型脑干胶质瘤DIPG等），患者平均生存周期不足12个月。当前通过恶性脑肿瘤手术全切除联合术后放化疗等综合治疗手段，结合多样化新疗法的出现，恶性脑肿瘤患者生存期正在逐步延长，个别病例已实现5年、10年甚至更长期的生存。

　　与成人中枢神经系统恶性肿瘤相比，儿童脑部恶性病变的治疗方案、治疗反应及未来前景展现出更广阔的可能性。世界神经外科领域在几种小儿恶性脑肿瘤分子遗传学基础生物学认知方面取得显著进展，包括髓母细胞瘤、室管膜瘤、不典型畸胎样横纹肌瘤、高级别神经胶质瘤/弥漫性桥脑神经胶质瘤等类型。

　　作为世界小儿神经外科领域国际权威专家，INC旗下世界神经外科顾问团成员James T. Rutka教授长期致力于儿童恶性脑肿瘤研究，为神经外科发展做出重要贡献。

　　James T. Rutka教授在2018年发表的综述报告《Malignant Brain Tumours in Children: Present and Future Perspectives》中，系统回顾了小儿脑恶性肿瘤的当前状况与未来发展方向，这些进展为这类肿瘤患者提供了重要希望。

　　从历史视角分析，1950年代提出的脑脊髓放射（CSI）具有重要临床意义，显著提高了脑恶性肿瘤儿童的生存率，使髓母细胞瘤生存率从近乎零提升至50%以上。随后数十年间，CSI一直是标准治疗方案，成为生存率的重要保障。然而，CSI对发育中大脑的潜在损害使生存优势面临挑战，放射可能诱发或导致内分泌病变、血管病变、肿瘤发生，此外较重认知障碍也较常见，特别是在5岁以下接受CSI的儿童群体中。这促使医学界提出降低剂量放射疗法联合常规化学疗法的方案。但经历较长时间后，科学家发现许多化学治疗剂难以通过血脑屏障（BBB），因此化疗效果常受血脑屏障限制。

　　随着分子生物学进步，当前已能识别频繁发生的非随机基因改变，这些改变对确定关键基因和分子通路具有重要意义，推动了靶向新型化学疗法的开发。因此在理解髓母细胞瘤、室管膜瘤、不典型畸胎样横纹肌瘤（ATRT）和弥漫性桥脑神经胶质瘤（DIPG）的分子生物学和遗传学方面取得重大科学进展。本综述将重点聚焦这些肿瘤类型的研究进展。

　　在理解髓母细胞瘤生物学机制方面的重要成就，是将这种侵袭性儿科恶性肿瘤划分为四种主要亚型：WNT、SHH、第3组和第4组髓母细胞瘤。不同亚型基于各亚组中不同的常见周期性遗传改变。近期研究重点集中于进一步鉴定每种亚型中发生的独特通路改变。研究表明，来自肿瘤不同部位的活检标本显示，髓母细胞瘤基因突变呈现显著空间异质性，这与整个肿瘤中稳定的特异性同质转录组形成对比，使髓母细胞瘤能够进行特定亚型分型。这些结果表明，考虑靶向治疗髓母细胞瘤时，需同时分析转录组和基因组特征，这与恶性神经胶质瘤存在差异，后者在肿瘤不同区域展现基因组和转录组异质性。

　　若未来基于分子亚组的临床试验中治疗髓母细胞瘤儿童，需要快速可靠的方法识别这些亚组。近期研究证实使用六种表观遗传生物标记物能够快速有效预测髓母细胞瘤亚组，该研究检测913个髓母细胞瘤样本，证明使用临床适用DNA甲基化技术可实现髓母细胞瘤快速有效的分子分类。毫无疑问，髓母细胞瘤治疗的未来方向是将每个亚组的大量分子数据转化为可操作的靶向治疗方法。例如，对局部WNT髓母细胞瘤儿童可进行"降级"治疗，希望减少该亚组患者CSI使用能改善神经认知结果并提高生活质量。此外应优先处理p53突变的SHH和预后差的转移性3型髓母细胞瘤患者，越来越多研究致力于为这些患者寻求更佳治疗方法和预后效果。

　　室管膜瘤作为中枢神经系统常见恶性儿科肿瘤，多数位于幕上、幕下和脊髓区域。值得欣慰的是，过去十年对该肿瘤亚分类产生新认识。目前，幕上室管膜瘤被识别为幕上室管膜瘤-RELA或幕上室管膜瘤-YAP1。后颅窝组称为后颅窝室管膜瘤-A（PF-A）和后颅窝室管膜瘤-B（PF-B）。幕上室管膜瘤RELA亚型以C11ORF95-RELA基因融合为特征，幕上室管膜瘤-YAP1具有影响该特定癌基因的融合。通常，与RELA融合异常儿童相比，YAP1融合异常患儿预后相对较好。

　　对于后颅窝室管膜瘤，PF-A儿童预后最差，因其通常发生于3岁以下儿童，位置偏侧，呈现组织病理学不典型增生，常侵袭小脑和脑干。PF-B患儿多为年龄较大中线肿瘤患者，较少侵袭小脑或脑干，组织病理学表型较PF-A轻微。PF-B患儿5年生存率达95%，优于PF-A患儿65%的5年生存率。

　　当前并可能在未来可预见时期内，全切除室管膜瘤仍是主要推荐方案，特别是幕上和PF-B型儿童患者。值得庆幸的是，一段时间以来，对室管膜瘤患儿已放弃CSI疗法。期待不久的将来，能开发出更佳室管膜瘤临床前模型，以便更详细探索潜在药物治疗方案。

　　ATRT在1980年代首次被提出作为独特的中枢神经系统肿瘤类型。ATRT是高度侵袭性脑部恶性肿瘤，通常影响3岁以下幼儿。该恶性肿瘤的独特之处在于可累及其他器官，特别是肾脏。ATRT的标志性特征是抑癌基因INI1/SMARCB1失活。初期观察中枢神经系统ATRT时，极少患者能长期生存。现在，通过积极多模式疗法，部分儿童得以存活。

　　研究通过对260多例ATRT进行整合表观基因组分析，结合全基因组和外显子测序、基因表达阵列、450K甲基化阵列和超高分辨率DNA拷贝数分析，证明了ATRT的亚类存在。从此研究中，出现ATRT三个亚组：第1、2A和2B组。第1组肿瘤主要起源于幕上，第2A组肿瘤位于幕下，第2B组包含大量脊柱肿瘤。尽管任何ATRT组预后均不理想，但第2组肿瘤生存率较第1组更差。随着ATRT最新分子特征研究，重点已转向确定治疗靶点，特别是第2组ATRT。沿此方向，血小板衍生生长因子-β显示潜在价值，因为靶向该分子的药物达沙他尼被证实可有效减少许多第2组特异性ATRT细胞系的增殖和生长。

　　毫无疑问，在这种高度侵袭性肿瘤分子生物学框架内应用新型化疗靶向可操作靶标的能力，是ATRT治疗的重要基石。

　　小儿高级别神经胶质瘤（HGG）是异质性脑恶性肿瘤，通常发生于幼儿群体。从分子遗传学角度，其与成人HGG存在显著差异。儿科HGG主要分子改变包括DIPG中常见的H3.3 K27M突变，以及脑桥以外中部脑部位置发现的H3.3 G34R突变。小儿HGG中还发现其他改变，包括BRAF V600E突变和CDKN2A缺失导致的BRAF基因异常。有趣的是，MET致癌基因经常出现融合现象。约半数儿科HGG呈现BRAF异常、异柠檬酸脱氢酶基因正常，且无组蛋白甲基化改变，这为未来研究这些高度侵袭性肿瘤奠定基础。

　　毫无疑问，小儿HGG和DIPG的未来治疗将是多种策略组合，通过新型化学疗法推进分子靶向，并提高这些试剂跨血脑屏障传递能力。在此方面，对流增强递送策略和磁共振引导聚焦超声技术已取得临床前研究进展。

　　尽管对小儿脑恶性肿瘤的许多理解仍停留在基础研究阶段，但该领域已迅速发展。此处未讨论的其他重要肿瘤未来也有望取得类似进展，包括恶性生殖细胞肿瘤、脉络丛癌等。

　　总结与结论方面，尽管对小儿脑恶性肿瘤的许多理解仍处于基础研究阶段，但该领域发展迅速。未在此讨论的其他重要肿瘤未来也有望取得可期进展，包括恶性生殖细胞肿瘤、脉络丛癌等类型。