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脑膜瘤能治好吗?不同脑膜瘤治疗策略有何不同?2021欧洲神经肿瘤协会脑膜瘤治疗指南

发布时间:2022-07-13 16:51:16 | 关键词:脑膜瘤能治好吗

  脑膜瘤是最常见的中枢神经系统原发性癌症,占所有脑肿瘤的30%以上,占良性颅内肿瘤的50%以上,大多数脑膜瘤是良性的,一旦肿瘤切除完成,患者通常被认为是手术治愈的。术后,患者享有长期生存,5年生存率超过80%,10年和15年生存率均超过70%。电离辐射与脑膜瘤发展的风险增加有关。这不仅在各种医学适应症的辐照后观察到,而且在原子弹幸存者中也观察到。相反,放射外科治疗后继发肿瘤(包括脑膜瘤)的风险被认为是低的,每100 000患者年有6.8例。2型神经纤维瘤病(NF2)是与脑膜瘤相关的最常见的遗传疾病。NF2患者也更有可能发展为2级和3级或多发性脑膜瘤。对于脑膜瘤的治疗,2021年欧洲神经肿瘤协会发布了脑膜瘤的治疗指导指南,针对不同类型的脑膜瘤的治疗进行了指导。

  要点

  1、对于偶发的、无症状的、可疑的脑膜瘤,观察是第一选择。

  2、对于生长中的或有症状的肿瘤,手术切除是首选。

  3、放射外科或分次放射疗法可能是补充疗法,甚至在某些情况下是外科手术的替代方法。

  4、分子诊断学发展迅速。强烈推荐用于分子诊断和未来靶向治疗的组织评估。

  一、观察

  由于神经影像的广泛应用,偶发脑膜瘤的数量增加了。普通人群中0.9%至1.0%的人在脑部MRI上出现偶发脑膜瘤。进行了一项为期5年的前瞻性研究,以确定偶发脑膜瘤肿瘤生长的危险因素。尽管48例(75%)肿瘤体积增加了15%或更多,但在5年的随访研究期间,64例偶发脑膜瘤患者中无一例出现肿瘤相关症状。然而,超过60%的肿瘤表现出自限性生长模式,这表明无症状肿瘤可以通过连续成像安全处理,直到持续的放射性或有症状的生长。对每个偶发脑膜瘤患者进行长期随访的要求是有争议的。相关研究对偶发无症状脑膜瘤患者进行个性化监测。通过结合关于患者年龄、表现状态、合并症和MRI特征(脑膜瘤高信号、瘤周水肿、邻近神经血管结构、大小)的数据,将患者分类为生长和进展的低、中或高风险,并且可以制定个体化监测策略,用于辅助脑膜瘤的诊断和预后。目前,一致建议对疑似脑膜瘤或世卫组织1级脑膜瘤进行5年的年度MRI扫描。此后,间隔可以加倍(良好实践点)。

  二、外科手术

  大多数有症状或正在扩大的脑膜瘤的主要治疗方法是手术。没有比较脑膜瘤手术和其他疗法的随机试验。手术作为单一疗法的有效性证据来自机构病例系列,这些病例系列确定了切除范围(EOR)是一个重要的预后因素。这通常仍然使用辛普森分类法进行分类。然而,在临床试验中,EOR通常被定义为全切除(即无残留实体瘤)或次全切除。这一定义已被研究机构采用,如欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)和放射治疗肿瘤学小组(RTOG)。

  脑膜瘤手术的基本原则是最大限度地安全切除,低发病率和保留神经功能。虽然目标是全切(所有涉及硬脑膜和骨),但EOR取决于肿瘤的位置、密度、大小、邻近或涉及关键的神经血管结构。尽管EOR是唯一可改变的复发风险因素,但努力达到全切除不应以牺牲神经或认知功能为代价。当无法进行全切除时,应进行有计划的次全切除以保留神经功能。然后可以监测残留的脑膜瘤,或者用术后适形分割放疗或立体定向放射外科(SRS)进行治疗。

  成功的手术实现了两个目标——缓解神经症状和肿块效应,并提供用于诊断的组织。手术前应与患者充分讨论手术风险,包括特定部位的风险和更普遍的风险,如癫痫发作和脑积水。仔细的术前计划,注意神经血管解剖,将最大限度地提高手术成功率,降低发病率。必须特别注意神经认知障碍,这可能存在于高比例的患者中。可能通过手术缓解。另一方面,术后神经认知障碍是一个显著的手术风险。

  术中神经生理监测,如面神经和脑干诱发电位,可能有助于减少神经功能缺损。已经对微创和内窥镜技术的使用进行了评估。一般来说,这些方法在处理前颅底肿瘤中的优势不能被显示出来,使得开颅手术成为切除这些肿瘤的有效选择。

  三、放射外科学

  SRS已被确立为老年或重症患者小肿瘤明确病例中手术的替代疗法。SRS后直径3 cm或更小的小型颅内脑膜瘤的局部控制与Simpson级切除相当。

  两个回顾性系列研究发现,SRS或低分割放疗后肿瘤大小的缩小可预测5年和10年后的长期肿瘤控制。使用13 Gy以上的剂量,10年无复发生存率分别为93.4%和95.7%。

  颅神经功能是颅底脑膜瘤治疗中的一个主要问题。因此,使用次全手术和SRS的联合治疗的概念被越来越多地使用。对150例接受不同部位颅底脑膜瘤切除术和SRS的患者进行了基于注册的分析,研究了颅神经的结果。19%的患者在SRS后颅神经功能得到改善,10%的患者在SRS后10年出现恶化。恶化率随时间增加,1年后为3.5%,3年后为5.5%,5年后为7%。

  在高精度放射领域,分次放射外科的概念在过去几年中已经发展,目的是保护具有大肿瘤体积的患者的脑神经功能。图像引导的无框架技术实现了具有立体定向精度的多次手术。在几项研究中,该原理已经用于颅底脑膜瘤,77尤其是视周肿瘤。通常采用2-5次分割,每次分割剂量为4-10戈瑞,总剂量为18-25戈瑞。使用3个中心的汇总数据对分次立体定向放射治疗(中值33次)和基于射波刀的低分割放射手术(中值5次)进行了比较,结果显示在局部控制和毒性方面没有差异,这使得短期低分割放射手术成为一种方便的选择。

  四:分次外部射束放射治疗

  分次外照射放疗仍然是脑膜瘤治疗的重要组成部分。对于不能安全接受手术的脑膜瘤患者,或在不完全手术切除后,过去3年发表的大型回顾性研究证实了目前的EANO指南,给出了关于使用分次放疗的III级证据和建议B和C。在2004年至2014年接受手术切除和/或放疗的一系列7811名世卫组织2级和1936名世卫组织3级脑膜瘤患者中,2级患者的5年总生存率(OS)为75.9%,3级脑膜瘤患者为55.4%(P%3C.0001)。在2级脑膜瘤患者中,全切和术后分次放疗是生存率提高的独立预测因素。

  五:药物疗法

  药物治疗在脑膜瘤中的作用仍然不明确,也没有积极的临床对照试验来提供合理的建议。尽管如此,脑膜瘤的全身挽救治疗通常被认为是手术切除或放疗不再可行的患者。

  尽管指南中对脑膜瘤的治疗提出了不同的方法,然后对于脑膜瘤,治疗的首要标准依旧是手术全切肿瘤,切除率与肿瘤位置、生长特点、术者的技术经验等息息相关,对于解剖位置比较复杂的脑膜瘤,例如此项研究中的大脑镰和矢状窦的脑膜瘤经常侵犯重要大血管甚至存在严重黏连,导致肿瘤不易全切或者容易伤及大血管,造成严重的神经损伤,这样因为肿瘤侵及矢状窦容易出血,切除这血管上的肿瘤难度高、风险大。因为它们会影响手术的可及性并确定是否可以完全切除,并保证患者正常的神经功能不受损伤。

  而寻找世界知名神经外科专家的手术治疗,为的就是对于高难度手术的高切除率、低风险、低副作用,而且脑膜瘤如果第一次手术能够安全全切,那么复发的可能性就越低,无进展生存期(PFS)就越长,总体预后(Prognosis)和总生存期(OS)就越好,避免术后神经功能损伤、恢复不佳的经济及社会心理负担等,生活质量更大程度地得到保障。

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