斜坡和岩斜区脑膜瘤手术难度大吗？INC国际教授Kawase入路创始人切除岩斜脑膜瘤案例交流

　　斜坡和岩斜脑膜瘤是神经外科医生面临的较复杂和较激动人心的手术挑战。的“斜坡脑膜瘤”起源于斜坡中上2/3的广泛附着，岩斜脑膜瘤被描述为硬脑膜附着位于斜坡中上2/3、中线外侧、岩斜结合部水平、三叉神经内侧的肿瘤。多年来，出现了几种分类，以确定不同的手术路径，旨在较大限度地提高手术效果，同时控制并发症。相关文献中描述的主要方法依赖于前外侧、外侧和后外侧通道。早期断流术，作为颅底脑膜瘤术中处理的主要目标，通过经颅和内镜下经鼻入路治疗PCM是困难的。因此，较好的显微外科手术方法应该提供平行于肿瘤主轴的轨迹。

　　周围结构的不同解剖结构，通常被肿瘤所吞没，使得外科手术的目标转向更保守的“功能保留”切除，然后进行放射治疗。在这种情况下，大多数历史性的和侵入性的策略已经被边缘化，取而代之的是损害性较小的方法。较近，随着内窥镜在经蝶入路中的使用，外科技术和信心的提高，使我们能够将斜坡和一些岩斜脑膜瘤纳入该入路的可能性。

　　经鼻内窥镜手术可以治疗岩斜区脑膜瘤吗？

　　EEA对于斜坡脑膜瘤以及体大的脑膜瘤是一种合适的手术选择，因为它提供了对肿瘤硬脑膜附着和其血液供应的闭塞的直接进入和可视化，而不需要脑回缩和广泛的骨移除。相反，像岩斜脑膜瘤这样的旁正中病变被认为是内镜腹侧通道中较复杂和技术要求较高的。“前部经岩骨入路”如前所述通过结合经翼点和经斜坡入路进行。然后在水平颈内动脉下方从尾侧到头侧和从中间到外侧钻岩尖，翼管代表这部分解剖的上限。为了确保通过颈动脉-基底动脉通道广泛暴露岩斜区的腹侧，此外，对侧经颌(CTM)轨迹可添加到上述暴露中，扩大了手术视野和颈内动脉岩段的管理。可以完成垂体转位以进入脚间池，并通过切除鞍背进行后床突切除术。较近，提出了一种经海绵体的技术来克服垂体功能障碍，但这种技术要求很高，并且会增加更多的失血。

　　EEA通常用于处理岩斜脑膜瘤，该脑膜瘤沿内侧到外侧方向扩散，位于颅神经孔和颈内动脉的内侧，利用基底动脉和颈内动脉之间的通路。它允许通过凝结斜坡和岩斜供血者(即脑膜动脉和外侧及内侧斜坡动脉)的早期断流术直接进入内侧肿瘤附着处。EEA提供了展神经、椎基底动脉系统、脑干和下颅神经的广泛和直接的可视化，使它们易于从肿瘤中分离出来。

　　EEA的使用被整合到旨在平衡手术结果与临床结果的现代范例中，因此，其主要目标几乎不是完全切除，而是通过较少的神经血管操作进行合适的脑干减压。

　　INC国际教授Kawase入路创始人切除岩斜脑膜瘤案例交流

　　Kawase入路切除岩斜脑膜瘤

　　53岁女性，表现为悸动性头痛，并观察到左眼视力急剧下降。MRI显示一个均匀增强的肿块，集中在岩斜上交界处，广泛植入并附着在上斜坡和天幕上（图5A和B）。进行了Kawase入路。在滑车神经入幕附近行小脑幕切口后，可见三叉神经向双侧下移位，部分被肿瘤包裹，与上斜坡相连，部分钙化。外展神经在切除肿瘤后被观察到向下移位。MRI(图5C和图D)显示肿瘤完全切除，无任何脑损伤。患者术后出现部分侧视麻痹，1个月后完全消失，恢复正常。肿瘤起源于硬膜内间隙，位于图3中的B2和C1区。在这种情况下，Kawase入路是一种合适的方法。

　　图5：案例1。Kawase入路手术切除肿瘤。术前MRI冠状位（A）和轴位（B）增强图像提示岩斜区一均匀强化的肿瘤，起源于岩尖，附着在小脑幕上。肿瘤推挤脑干，侵犯海绵窦。术后MRI（C和D）显示肿瘤全切。

　　Takeshi Kawase教授是神经外科领域高难度手术入路Kawase入路的创始提出者，也是国际神经外科后颅窝解剖三角区Kawase三角区发现及定义者，堪称为“国际神经外科巨匠”。近几年，INC之日本Takeshi Kawase教授作为国际讲师，经常来华参与同国内神经外科医生的学术技术交流。在INC主办的2018和2019年度国际神经外科顾问团年会上、“2017北京天坛国际神经外科高峰论坛·2017国际脑膜瘤大会”上、2018和2019年的两届“上海同济神经外科论坛”以及“2019姑苏神外沙龙”上，Kawase教授带来了其个人临床经验及手术方法的解析，国内医生纷纷向其请教交流。