岩斜区脑膜瘤手术入路：各分型岩斜区脑膜瘤Kawase手术入路阐述

　　岩斜脑膜瘤是一种发生在颅底的少见良性肿瘤。它起源于五脑神经内侧斜坡的上三分之二，占后颅窝脑膜瘤的2%。虽然它是一种良性肿瘤，但由于其位置较深且邻近脑干、海绵窦(CS)、基底动脉和其他重要结构，可发生对岩尖(PA)、小脑切迹、梅克尔洞、鞍旁区和CS的向上侵犯，向下和侧向侵犯可累及内耳道甚至颈静脉孔，向中线生长可累及一侧的脑干、基底动脉和三XI脑神经。因此，由于其和并发症，PM是神经外科中较具挑战性的疾病之一。在以前的报告中，长期性颅神经损伤的发生率范围为20.3%至76%，肿瘤全切除的比例范围为20%至85%。因此，根据肿瘤基底的侵袭部位选择合适的手术入路，在尽可能切除肿瘤的同时，减少患者术后的神经功能损伤，提高患者的生活质量，已成为全部神经外科医生的共同目标。

　　对于岩斜区有许多类型的外科手术和改进的方法，它们经历了不同的发展阶段。INC国际神经外科医生集团旗下专家顾问团成员、神经外科领域高难度手术入路Kawase入路的创始提出者Kawase教授指出，岩斜区肿瘤的较佳手术入路应该是:a.具有充分暴露和宽工作角度的较短入路；b.引起大脑的低收缩；c.不穿越重要静脉；d.允许肿瘤供血者(小脑幕动脉、脑膜中动脉)的可能脱离；e.不穿越重要的脑神经和听觉器官；f.是一种简单易学的外科技术。

　　UC型PM患者由于脑干和小脑受到肿瘤的挤压，容易出现眩晕、共济失调等症状。手术的目的是及时解除对脑干的压迫(21).对于UC型PM，由于肿瘤主要起源于小脑桥脑前外侧的颅神经V-VI之间，在创建小脑幕切口时，需注意防止三叉神经被压平并挤压到小脑幕下。在肿瘤侵入的情况下，切开梅克尔穴对于移动三叉神经根和移除神经内侧的病变。肿瘤引起的三叉神经根过度牵引，可在程度上限制肿瘤对面神经和听神经的侵犯，保护桥小脑角池蛛网膜。Kawase入路可以减少面神经和听神经的紊乱以及由听神经损伤引起的并发症。同时，Kawase方法可以通过研磨颅底骨来减少面部和听觉神经的障碍以及由听神经损伤引起的并发症。同时手术视野开阔，可直达桥脑池和上斜坡，无需牵拉小脑，可同时处理中后颅窝病变。采用乙状窦后入路切除肿瘤时，需要分离面神经和听神经，增加了医源性神经损伤的可能性。

　　CS型PM引起面部麻木、展神经麻痹、眼肌麻痹等症状，其中展神经麻痹较为常见。这种类型的肿瘤可能起源于Meckel's cave或后外侧CS，在疾病早期导致相应的神经损害症状(24,25).所以CS型PM手术难度较大，因为肿瘤侵犯CS，硬膜被肿瘤向后压迫，硬膜下手术空间小，脑神经和ICA容易被肿瘤包裹(22).根治性切除是不可能的，只能获得硬膜下肿瘤的部分切除。提高生活质量，降低再次手术引起的大面积神经血管损伤的风险，已经成为外科医生需面对的问题。目前，越来越多的外科医生提倡开颅手术结合术后放疗。

　　TE型PM的常见症状是面部麻木、听力受损、颅内压增高，如头痛、头晕等。幕上和幕下生长的肿瘤都会表现出明显的颅内高压症状，如头痛、头晕等。但肿瘤通常累及小脑的天幕切迹，导致三叉神经和小脑上动脉移位至脑干，面听神经下移。TE PM的主体位于后颅窝，但肿瘤可通过天幕裂孔生长于幕上或通过Meckel's cave侵犯中颅窝。根据肿瘤生长情况，可沿岩嵴至游离缘部分或全部切开。但滑车神经在小脑天幕下走行，为避免切开时损伤滑车神经，应将滑车神经的游离缘向外侧向上牵出，暴露滑车神经进入的位置。对于这类肿瘤，需要充分暴露幕上、幕下肿瘤主体，并观察脑干、小脑的血供。Kawase入路可以提供幕上、幕下和中颅窝切除所需的广泛暴露，减少术中出血，增加根治性切除的可能性。然而，对于那些不侵犯颅中窝的经前综合征，乙状窦后入路是另一种选择。由于其后颅窝的充分暴露、简单的入路、相对低的创伤、手术时间短、肿瘤和基底的早期暴露、相对较少的并发症和术后，乙状窦后入路被广泛地了解和使用。

　　PA型PM主要诱发三叉神经压迫引起的症状。由于PA型PM主要位于颅中窝后内区，靠近三叉神经半月神经节，发病早期常表现为三叉神经分布区的异常感觉和疼痛，随着疾病进展，三叉神经的运动功能也随之下降。当肿瘤压迫CS时，它可能产生与CS型PM相同的与眼球运动和展神经麻痹相关的症状。当侵入的岩骨压迫咽鼓管和后颅窝时，可能会出现类似于CPA区域肿瘤的耳鸣和听力损伤。典型的PA型PM向外侧推颅神经V，一部分侵入内听道，而岩尖脑膜瘤向内侧推神经。两种情况都可能在三叉神经损伤后产生面部疼痛或感觉障碍；然而，PA型PM很少侵入梅克尔氏穴而是直接压迫三叉神经的脑干区域，并且很少延伸到颅中窝、鞍旁区域或硬脑膜。对于这类肿瘤，需要在确定面听神经功能不受损，或至少保留功能性听力的情况下，较大限度地切除肿瘤。在Kawase入路中，可以在不损伤重要结构的情况下较大限度地研磨岩骨，并且可以充分暴露斜坡的中线和面听神经上方的区域。因此，对侵犯内听道的PA型PM采用Kawase入路是合适的，但需考虑到对岩浅神经和颞叶静脉的损伤。乙状窦后入路不仅不能从硬膜外取出骨，而且需要穿过许多神经和血管，特别是面神经和听神经，尽管该入路可以提供更宽的后颅窝视野。但是需要与面部和听觉神经保持距离。在这种情况下，采用Kawase入路的Simpson I/II级全切除率为50%，而采用乙状窦后入路的全切除率为31.25%。ⅰ/ⅱ级Kawase入路的切除率较高(P=0.033)，而这种做法更适合PA型PM。

　　参考资料：doi:10.3389/fn EUR.36387