闻不到、看不清，可能是较大颅底脑膜瘤复发！福教授成功手术治疗案例分析

　　Meckel腔脑膜瘤是岩斜区脑膜瘤的一种不同类型，Meckel’s腔(Meckel cave，MC)为颅中窝中后部的硬脑膜陷窝，空间狭小、位置深在、结构复杂。这类肿瘤位置毗邻脑干、Ⅲ～Ⅷ颅神经等，临床上有其不同性，被认为是神经外科较棘手的疾病之一。

　　"内镜+显微镜“双镜联合手术，顺利全切复发Meckel’s腔脑膜瘤

　　患者术前情况

　　嗅不到花香、闻不到美食、看不清美景——对于天性浪漫的法国人，这是致命的打击，53岁的法国男性Leo就曾遭受过样的不幸。2012年Leoc出现了嗅觉及视觉感觉减退，原本热爱美食的Leo发现自己的鼻子好像不灵了，原本以为是上了年纪，然而紧接而来的视力下降引起了Leo的警惕，他赶紧就医检查。

　　核磁检查出右侧Meckel’s腔脑膜瘤，为了尽快摆脱脑膜瘤，Leo在医生的建议下进行了一开始手术，术后病理结果显示为WHO 2级。然后，谁能想到7年过后，脑膜瘤再次卷土重来，竟然再次出现严重的V1（嗅神经）、V2（视神经）和V3（动眼神经）感觉减退和疼痛，症状比一开始手术前还要严重。复查结果提示磁共振成像(MRI)显示肿瘤大面积复发，延伸至海绵窦(CS)、后颅窝(PF)、蝶窦(SS)、翼腭窝(PPF)和颞下窝(ITF)。

　　▼再次复发术前影像图片

　　手术术者

　　需再次手术，Leo明确。然而这次复发后，肿瘤位置范围更广，涉及到多个重要脑组织，手术难度大。有了一开始手术的经验，Leo深知主刀医生的重要性，尽可能得顺利全切肿瘤，为自己争取到更好的术后生活质量。于是Leo找到了国际颅底手术教授——法国福洛里希教授，他擅长处理复杂的颅底肿瘤。

　　手术计划（体位、入路等）

　　福教授在了解了Leo的具体病史情况及目前肿瘤情况后，制定了详细的手术计划。

　　解读的扩大翼点入路与中窝钻孔和内镜辅助技术:入路选择要点如下

　　1、先前的右侧额颞开颅手术

　　2、打开眶上裂并移除眶侧壁

　　3、海绵窦侧壁剥离

　　4、前内侧(V1-v2)和前外侧(v2-v3)三角形钻孔

　　5、翼腭部和颞下窝暴露

　　6、蝶窦开放

　　7、显微镜和内窥镜辅助肿瘤切除术

Froelich教授视频截图

　　手术体位选择了仰卧位，右肩抬高；头部倾斜并转动45度，稍微伸展。在一开始手术的右侧额颞皮肤切口处选择了本次手术的切口。

　　手术顺利完成，根据术前术后影像对比，患者肿瘤得到完全切除。

　　图片(A)术前轴向t1加权钆增强磁共振成像(MRI)显示脑膜瘤延伸至后颅窝(PF)、海绵窦(CS)、眼眶和蝶窦(SS)。(B)肿瘤延伸至中窝、翼腭窝(PPF)和颞下窝(ITF)。(C)术前轴向计算机断层扫描(CT)显示更大的蝶翼侵蚀和SS受累。(D,E)术后轴向t1加权钆增强MRI显示肿瘤完全切除。(F)术后轴位CT扫描显示用于闭合的脂肪移植物。

　　术后患者的角膜炎在10天内消退，国际卫生组织II级脑膜瘤（已确诊），V3感觉减退在2个月后得到好转。

　　福教授术中操作要点

　　手术中福教授通过手术显微镜、神经内镜的实时恰当互补，能使得术区得到更好地暴露，减少患者神经损伤、增加肿瘤切除率。

　　使用先前的右侧额颞入路。钻取眶外侧壁、中窝底和颞前基底，显露眶、翼腭窝和颞下窝。切开卵圆孔(FO)、圆孔(FR)和眶上裂(SOF)。切开脑膜眶带，抬高海绵窦侧壁(图2)。切开下眶裂，将翼腭窝、颞下窝、眶内肿瘤移除。

　　图片(A)海绵窦侧壁剥离，显示颅神经(CN)III、IV和V1进入眶上裂(SOF)和V2、V3。脑膜中动脉(MMA)位于V3后方，从棘孔出。(B)暴露V1和V2之间的前内侧三角和岩尖钻孔，暴露岩性颈内动脉(ICA)。梅克尔腔的上壁被剥离。(C)蝶窦(SS/Sphen.sinus);前内侧三角(V1-V2)钻孔后暴露。(D)钻孔前外侧三角(V2-V3)和打开圆孔(FR)、卵圆孔(FO)后的暴露。翼腭窝(PPF)和上颌神经的整个通路被暴露，直到它到达眶下沟。

　　显微镜外科手术分步取出肿瘤图解

　　▼后颅窝部位肿瘤顺利切除

　　▼翼腭窝部位肿瘤顺利切除

　　▼翼腭窝到颞下窝部位肿瘤顺利切除

　　▼前内侧三角部位肿瘤切除

　　▼蝶窦部位肿瘤切除

　　▼内镜辅助阶段

　　显微手术切除肿瘤后，内镜辅助下切除在蝶窦内的肿瘤残体和粘膜。应用自体脂肪和纤维蛋白胶对硬脑膜进行水密封闭。

　　棘手的Meckel’s腔脑膜瘤该如何处理？

　　以上案例是福教授2021年5月11日发表于《J Neurol Surg B Skull Base》，并附有一则详细的手术操作案例视频。使用内镜辅助显微外科切除延伸至海绵窦的右侧复发性Meckel’s腔脑膜瘤，术后MRI显示肿瘤完全切除。这个手术案例显示了解剖学知识在颅底手术中是必不可少的，以及显微外科和内窥镜辅助技术的结合如何获得较佳结果。

　　MC脑膜瘤早期就会有明确有临床特异性症状和体征，此时诊断时肿瘤较小，与周围结构有明显的分界，在正常组织与肿瘤之间有一层蛛网膜（这是阻止其侵袭的天然屏障），也未累及海绵窦，此时容易做到肿瘤全切除。

　　MC脑膜瘤如切除完全可获长期性治愈，手术是治疗MC脑膜瘤的优选方法。但由于累及海绵窦和Meckel's腔的脑膜瘤，侵袭周围神经血管和垂体等结构，对手术切除范围和术后放疗等治疗方法存在争议。

　　因此，术中根据肿瘤部位、性质给予患者制定个体化较佳手术入路选择，充分暴露肿瘤及周围重要结构，减轻脑组织牵拉，避免损伤周围神经、血管，减少术后并发症及新发神经功能障碍，在获得肿瘤高切除率的同时实现提高患者远期生存质量，是目前治疗的难点。

　　内镜还是开颅？Meckel’s腔脑膜瘤治疗方式

　　神经内镜和手术显微镜是显微神经外科的两大利器，通过神经内镜与手术显微镜联合（“双镜联合”）形成优势互补，可以更好地提高手术的效果。

　　国际神经外科联合会颅底手术委员会主席INC法国Sébastien Froelich教授（福教授）是国际神经外科少有的天赋异禀、年轻有为的神经外科专家。他早在2009一直兼任欧洲远程神经外科手术学院-颅底手术EITS课程主任，并且自2011年至今在巴黎Lariboisiere大学医院任职神经外科教授，此后他还受邀成为50多家医学院的课程主任和讲师，以他为一作者或合著者身份在国际学术杂志及书籍发表了大约80篇学术论文。福教授一直被国内外同仁誉为“国际神经内镜及颅底手术的教授”，以显微手术及神经内镜手术较为见长。福教授表示：“选择好的入路是重要的，内窥镜只是一个工具，可以用它来进入深层区域，看到后面的角落。它对于某些适应症来说是好的，但不是对全部情况都合适。一些情况下可能需要神经内镜联合显微镜手术治疗。”

　　显微镜+内镜“双镜联合”手术教授——INC福洛里希教授